DEPUIS DE NOMBREUSES années maintenant, la chirurgie endovasculaire a considérablement évolué grâce aux endoprothèses métalliques qui limitent le problème de la resténose.
Compte tenu des obstacles qui peuvent s’opposer à la perméabilité durable de ces endoprothèses, leurs indications dans le système vasculaire sont limitées aux territoires où l’on peut attendre un bon résultat à long terme.
Les indications classiques des stents dans le système artériel sont, outre les sténoses des artères coronaires, les sténoses carotidiennes, les sténoses significatives ou les occlusions des artères des membres inférieurs, les sténoses significatives des artères rénales.
Pour les sténoses carotidiennes.
Le bénéfice de l’endartériectomie carotidienne a été clairement démontré chez les patients atteints d’une sténose carotidienne symptomatique et chez les patients asymptomatiques présentant une sténose carotidienne > 60 % et si le risque de complications périopéatoires est faible.
Chez les patients à haut risque (âge avancé, comorbidités associées, risque périopératoire élevé, sténose récidivante, sténose postradique), le traitement interventionnel de la sténose carotidienne avec pose de stent avec, systématiquement, un système de protection contre les embolies cérébrales (filtres) est une alternative au traitement chirurgical, utilisée maintenant depuis plus de dix ans, qui permet de réduire les complications liées à l’anesthésie et à la durée de l’hospitalisation. Des études internationales actuellement en cours devraient permettre d’évaluer son efficacité sur la prévention à long terme des AVC comparativement à celle de l’endartériectomie.
Le stenting est indiqué dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs sévère entraînant un risque d’amputation important à court terme ou chez des patients ayant une claudication. Beaucoup moins invasif que la chirurgie, il s’applique préférentiellement dans les cas de sténoses courtes sur des artères de gros calibre.
Les résultats sont très bons dans les artères iliaques proximales, moins satisfaisants à l’étage fémoro-poplité, où le risque de sténose (liée à une prolifération hyperplasique au sein du stent) est important. Néanmoins, la sténose survient plus tardivement qu’au niveau des coronaires, de l’ordre de douze à dix-huit mois, et n’a pas toujours un retentissement clinique significatif. Il a été montré très récemment que la mise en place systématique d’un stent autoexpensible (Nitiol) au niveau fémoral améliore la perméabilité au long cours. Par ailleurs, dans l’ischémie critique des membres, lorsque l’angioplastie est réalisable, elle peut être tentée en première intention, avant une éventuelle revascularisation chirurgicale, car c’est un geste plus simple et moins invasif.
Les artères rénales.
La correction des sténoses des artères rénales fait appel, soit à la chirurgie de pontage aorto-rénale, soit à l’angioplastie percutanée avec pose de stent qui doit toujours être proposée en première intention lorsqu’elle est possible compte tenu de sa plus grande simplicité. Les résultats sur la stabilisation ou l’amélioration de la fonction rénale sont encore discutés dans les sténoses athéromateuses, mais elle permet souvent d’améliorer l’équilibre d’une hypertension artérielle résistante à une tri- ou une quadrithérapie. Chez les sujets jeunes ayant une HTA rénovasculaire liée à une fibrodysplasie, les résultats sont souvent excellents à long terme, permettant assez fréquemment d’arrêter un traitement antihypertenseur.
D’après un entretien avec le Pr Joseph Emmerich, médecine vasculaire-HTA, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
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