Une épargne de la fonction pancréatique

UNE ÉTUDE rétrospective a été menée sur une période de vingt-quatre mois chez 90 diabétiques de type 2, ambulatoires, afin de préciser l'efficacité et la tolérance du traitement par glitazone. Il s'agissait dans 59 % des cas d'hommes dont l'hémoglobine glyquée était en moyenne à 8,7 ± 4 %. Les patients ont eu une durée moyenne de traitement de 11,3 ± six mois.
A dix-huit mois, l'hémoglobine glyquée avait baissé en moyenne de 1,2 ± 1,2 %, ce qui représente un résultat notable, d'autant que l'efficacité s'est maintenue dans le temps : la proportion de patients ayant une hémoglobine glyquée inférieure à 7 % à six mois était de 27 %, de 25 % à douze mois et de 24 % après dix-huit mois. Cette durée de l'effet dans le temps est à comparer aux résultats obtenus avec les traitements classiques du diabète où l'on observe un échappement thérapeutique au cours de l'évolution.
Les paramètres étaient corrélés significativement à une baisse d'au moins 1 % de l'hémoglobine glyquée à un an étaient l'âge élevé, l'hémoglobine glyquée initiale élevée, mais ni le poids initial, ni l'évolution du poids, ni la durée du diabète ou des traitements associés.
Avant la première année, 21 % des patients avaient interrompu le traitement pour des œdèmes des membres inférieurs (dans un tiers des cas), une dyspnée ou une prise de poids importante.
La prise de poids a été en moyenne de 1 kg à trois mois, de 2 kg à six mois, de 2 kg à douze mois et de 3 kg à dix-huit mois, ce qui confirme la notion d'une prise de poids initiale plus ou moins importante selon les patients, mais qui se stabilise après quelques mois.
Les variables corrélées à la prise d'au moins 5 kg dans les douze mois n'étaient ni le poids initial, ni le taux d'hémoglobine glyquée initiale, ni les traitements associés, ni la durée du diabète.
Au total, pour les auteurs, les œdèmes des membres inférieurs et les dyspnées ont été plus fréquents que ce qui est habituellement rapporté. La baisse d'hémoglobine glyquée semble indépendante de la prise de poids. L'évolution du poids à un an apparaît très variable d'un patient à l'autre, sans qu'un facteur prédictif soit mis en évidence.

Effet sur l'hémoglobine glyquée.
Le taux d'échec au traitement à deux ans, défini par une hémoglobine glyquée supérieure à 8 % chez des patients diabétiques de type 2, a été comparé, dans une étude randomisée en double aveugle menée sur 567 patients traités soit par pioglitazone soit par gliclazide en monothérapie.
Il s'agissait de patients de type 2 naïfs de tout traitement antidiabétique oral ayant un taux d'hémoglobine glyquée compris entre 7,5 % et 11 % à l'inclusion et au régime depuis au moins trois mois. Les patients étaient sortis de l'étude à partir de un an de traitement si l'hémoglobine glyquée restait supérieure à 8 %.
Les médicaments ont été administrés à la dose maximale tolérée après une période de titration forcée de seize semaines, jusqu'à 45 mg par jour pour la pioglitazone et 320 mg par jour pour le gliclazide. La même dose a été maintenue pendant deux ans, sauf en cas d'intolérance.
Le coefficient d'échappement de l'hémoglobine glyquée, qui correspond à la remontée du taux moyen d'hémoglobine glyquée en fonction du temps, permet d'évaluer indirectement le déclin de la cellule bêta. Il était significativement inférieur sous pioglitazone : 0,20 % par an versus 0,77 par an (p < 0,001).
Parmi les patients conservant une hémoglobine glyquée inférieure à 8 % traités pendant deux ans, la baisse du taux d'hémoglobine glyquée par rapport au chiffre initial était de 1,52 % sous pioglitazone et de 1,34 % sous gliclazide.

Insuffisance de contrôle glycémique.
Une autre étude a évalué l'efficacité clinique et biologique de la pioglitazone chez 10 patients diabétiques de type 2 obèses présentant, depuis leur mise sous insuline, une insuffisance du contrôle glycémique associée à une prise de poids.
Il s'agissait de sujets obèses avec un IMC de 32 kg/m2; la prise de poids moyenne depuis le début de l'insulinothérapie était de 8 kg avec un taux d'hémoglobine glyquée moyen de 9 %.
Ces patients ont été sevrés, en leur proposant une trithérapie par sulfamides ou glinides associés à des biguanides et 15 à 45 mg de pioglitazone.
La perte moyenne de poids sous ce traitement a été de 6 kg ; l'hémoglobine glyquée moyenne est passée de 9 à 7,9 % avec un contrôle lipidique pour 7 patients sur 10. Chez 8 malades sur 10 une amélioration des paramètres tensionnels a été constatée avec un allégement du traitement antihypertenseur dans deux cas. Il y a eu un cas d'échec du sevrage conduisant à la reprise de l'insulinothérapie et deux détériorations glycémiques imputables à des écarts diététiques majeurs résolutifs sous insulinothérapie, puis une reprise du traitement antidiabétique oral.
Les auteurs concluent à l'intérêt de la pioglitazone en association aux insulinosécréteurs et aux biguanides, comme alternative à l'insulinothérapie en cas d'insuffisance du contrôle glycémique chez les patients de type 2 obèses insulinés, avec échec et effets délétères de l'insulinothérapie, en particulier sur l'évolution du poids.

Communications de I. Raingeard et coll.(Montpellier).
A.Hartemann-Heurtier et coll.(Hôpital de La Pitié, Paris).