L'APPARITION PERMANENTE de nouvelles techniques au sein de l'échographie impose une réactualisation régulière des recommandations sur ses indications en cardiologie. Une mise à jour des recommandations publiées en 1999 (1) est en cours et devrait être achevée l'année prochaine. En l'absence de données de la littérature suffisantes, nombreuses sont celles qui reposent, non pas sur des preuves, mais sur un consensus d'experts. Une situation qui, selon le Dr Eric Abergel, autorise les cardiologues à garder un esprit critique.
En attendant de nouvelles recommandations, il est intéressant de faire le point sur les progrès réalisés au cours des dernières années dans ce domaine.
La stimulation biventriculaire.
La resynchronisation dans l'insuffisance cardiaque fait partie des techniques récentes. Compte tenu de son coût, la mise en place d'un stimulateur biventriculaire est difficilement envisageable chez tous les patients. La sélection des candidats potentiels nécessite des critères bien précis que sont l'existence d'une cardiomyopathie dilatée, la persistance d'une gêne majeure malgré tous les traitements et une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 35 %. Dans ce groupe de malades, les indications se fondent actuellement sur une donnée électrocardiographique, en l'occurrence la largeur du QRS, avec un seuil fixé classiquement à 130 ms. Ce paramètre est le témoin d'une dispersion électrique qui serait un bon reflet de la dispersion mécanique. Mais aujourd'hui, on n'a pas la preuve d'une concordance parfaite entre ces deux types de dispersions. C'est là que les techniques proposées en échographie cardiaque prennent une importance. L'asynchronisme mécanique peut, en effet, être mesuré avec les outils de base de l'échographie (mode TM, mode bidimensionnel, Doppler) ou avec des techniques plus sophistiquées dérivées du Doppler tissulaire, voire des techniques tridimensionnelles en temps réel. Avant de parvenir à un consensus sur la place des critères échographiques pour poser l'indication des stimulateurs biventriculaires chez l'insuffisant cardiaque, il est nécessaire de trier les indices, de comparer leur valeur à celle de l'ECG seul et, surtout, de prouver que leur utilisation est assortie d'un bénéfice clinique.
L'échographie 3D en temps réel.
Autre avancée récente : l'échographie tridimensionnelle en temps réel. De nouveaux appareils permettent de visualiser une partie du volume cardiaque sans attendre les quelques minutes nécessaires auparavant pour l'acquisition et la reconstruction de l'image ; une partie seulement du fait des contraintes de taille, précise le Dr Abergel. Les domaines d'intérêt de l'échographie 3D en temps réel restent à définir et de nombreuses pistes sont envisagées, notamment la mesure des volumes et de la masse ventriculaires, qui semble améliorée par cette technique. A la lumière des données obtenues grâce à l'échographie 3D non en temps réel, la technique devrait être intéressante pour l'examen de la valve mitrale ou des communications interauriculaires et, d'une façon plus générale, dans diverses pathologies valvulaires et congénitales.
Procédures interventionnelles.
L'échographie se positionne aussi comme un guide des innovations thérapeutiques avec, par exemple, un rôle très important pendant l'alcoolisation septale dans les cardiomyopathies hypertrophiques. L'échographie de contraste avant ce geste permet de voir le territoire qui va a priori être concerné par l'infarctus induit par l'injection d'alcool et, ainsi, de choisir l'artère septale adaptée. Dans le cadre de la fermeture percutanée des communications interauriculaires, l'exploration par ultrasons permet également de sélectionner les bons candidats, de suivre toute la procédure, que ce soit par voie transthoracique ou transœsophagienne, voire par échographie intracardiaque.
Enfin, l'échographie donne des informations précieuses dans toutes les techniques « avant-gardistes » de traitement percutané des valvulopathies. Dans la dilatation mitrale, le mode 3D peut affiner les critères d'évaluation de l'ouverture des commissures, permettant ainsi d'optimiser la commissurotomie. Dans les traitements percutanés des insuffisances mitrales en développement (pose de clip, annuloplastie via le sinus coronaire), l'échographie permet une évaluation immédiate du résultat.
D'après un entretien avec le Dr Eric Abergel, hôpital européen Georges-Pompidou.
(1)« Arch Mal Coeur Vaiss » 1999 ; 92 (10) : 1347-1379.
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