Chez un sujet alcoolo-tabagique qui a maigri s'installe une intolérance alimentaire. La palpation permet de découvrir une masse épigastrique douloureuse. Quelle attitude faut-il adopter en première intention ? Quel diagnostic peut être évoqué ?
Masse épigastrique
M. E. est anorexique depuis quelques semaines et a maigri de façon importante. Ce patient alcoolo-tabagique ne peut plus s'alimenter depuis quarante-huit heures. Il vomit chaque fois qu'un aliment est absorbé.
L'examen met en évidence un abdomen souple et distendu, avec persistance des bruits hydroaériques ; l'examen ORL, normal, tout comme l'examen des aires ganglionnaires. Une masse épigastrique douloureuse est découverte à la palpation.
Question 1
Compte tenu de ces différents éléments, quelle attitude adopter en première intention ?
1) Poser une sonde gastrique.
2) Administrer un laxatif.
3) Demander un scanner cervical.
4) Réaliser un ASP.
Réponse
La bonne réponse est la 4.
Il est certain que nous sommes intrigués par cette masse douloureuse épigastrique, laissant ainsi de côté l'exploration de la région cervicale.
L'ASP réalisé permet de mettre en évidence une masse ovoïde bien limitée micro-hétérogène, surmontée d'un niveau aérique évoquant un estomac très distendu, avec stase et débris alimentaires.
Afin de mieux préciser cette anomalie, un scanner abdominal a été effectué : il met en évidence une importante stase alimentaire au niveau de l'estomac, dont le contenu est estimé à 2,5 l, ainsi qu'un épaississement muqueux et sous-muqueux inhomogène de la paroi de l'estomac.
Question 2
Quel diagnostic évoque cette anomalie ?
1) Gastrite chronique.
2) Adénocarcinome gastrique (linite plastique).
3) Bézoard.
Réponse
La bonne réponse est la 2.
L'épaississement de la paroi gastrique fait en premier évoquer ce diagnostic.
L'incidence du cancer gastrique a chuté depuis quelques années, et représente 10 000 décès par an.
Il semble qu'une responsabilité de Helicobacter pylori soit retrouvée dans 60 % des cancers. Cependant, il faut également retenir comme précurseur de lésions néoplasiques les aliments salés, à forte concentration en nitrites ou nitrates ; l'alcoolisme et le tabagisme étant également des facteurs cancérogènes.
Les différentes variétés
Parmi les différentes variétés histologiques, on trouve surtout par ordre de fréquence les adénocarcinomes, les lymphomes, les tumeurs épithéliales, puis, plus rarement, les tumeurs neuro-endocrines et mésenchymateuses.
Parmi les adénocarcinomes, 50 % se développent au niveau de l'antre, 30 %, au niveau de la grande courbure de l'estomac, et 20 %, au niveau du cardia.
L'OMS distingue histologiquement les adénocarcinomes, subdivisés selon leur structure (tubulaire, papillaire, à cellules indépendantes en « bague à chaton ») et leur degré de différenciation des carcinomes indifférenciés.
La linite plastique représente 5 % des cancers de l'estomac et se caractérise par une infiltration massive et circonférentielle de la paroi qui est rigide et considérablement épaissie.
Histologiquement, elle se caractérise par une infiltration de tissus de sclérose inflammatoire au sein desquels existent des cellules tumorales isolées ou en amas en « bague à chaton » parfois anaplasiques.
Afin de biopsier les zones suspectes les plus intéressantes, une échoendoscopie est nécessaire.
Celle-ci met en évidence l'épaississement de la muqueuse et de la sous-muqueuse.
Le pronostic est très sombre, l'extension lymphatique et métastatique étant très rapide.
Bibliographie
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Traité de médecine. Editions Flammarion, 2004.
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