Cardiologie

Une plus grande implication du généraliste

Publié le 17/12/2010

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Fibrillation atriale, insuffisance cardiaque, techniques interventionnelles, la cardiologie a évolué dans plusieurs axes mais l’aspect médico-économique monte en puissance.

La prise en charge de la fibrillation atriale (FA) a connu de grandes avancées en 2010, une année aussi marquée par un nouvel anti-arythmique- la dronédarone (Multaq(®)- disponible en première intention et l’espoir d’une nouvelle génération d’anticoagulants.

« Ces nouveautés vont impacter la prise en charge par les médecins généralistes » souligne le Pr Jacques Blacher (Hôtel Dieu, Paris). Il y a eu peu de développement de nouvelles molécules au cours des vingt dernières années. La dronédarone est un médicament qui a réalisé des études de morbi-mortalité dont les résultats sont indiscutables dans différents types de FA associées à diverses cardiopathies ». Toutefois, son remboursement est cantonné à certaines indications. Ce nouvel antiarythmique apporte une valeur ajoutée indiscutable chez les patients ayant une coronaropathie, une hypertension artérielle, une hypertrophie ventriculaire gauche ou bien une contre-indication à la Cordarone®. « Pour l’instant, la prescription initiale reste du domaine du cardiologue pour bien peser l’indication et les bénéfices attendus mais le médecin généraliste va faire le renouvellement du traitement. Dans un deuxième temps, il est possible que la prescription initiale évolue vers une plus grande implication du généraliste».

Des anticoagulants révolutionnaires

Autre progrès : les anticoagulants. « Jusqu’à présent, nous n’avions pas mieux que les anti-vitamines K dont le seuil de sécurité est très faible. Leur activité est peu prévisible et très variable, chez un même sujet ». Des antiXa comme le rivaroxaban et l’apixaban et un anti thrombine comme le dabigatran vont révolutionner la prise en charge non seulement de la FA mais aussi de la thrombose veineuse et de l’embolie pulmonaire. « Dans cinq ans, nous regarderons nos anciennes prescriptions d’antivitamines K comme des pratiques archaïques » prophétise le cardiologue.

Par ailleurs, dans l’insuffisance cardiaque, l’étude SHIFT publiée en Septembre a montré que l’ivabradine, un inhibiteur des canaux If, devrait faire partie de la prise en charge de l’insuffisant cardiaque au même titre que les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. L’étude a démontré son bénéfice en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire, même si on a encore du mal à distinguer la part relative du bêta-bloquant et de l’ivabradine dans l’optimisation de la prise charge sachant qu’il est difficile d’atteindre la posologie recommandée de bêta-bloquant.

Traitement interventionnel dans l’HTA

Dans les HTA sévères, une étude a montré l’intérêt du traitement « interventionnel » de l’hypertension en modulant l'innervation rénale sympathique par voie endocavitaire avec un cathéter de radiofréquence. L’intervention est relativement anodine, efficace et dénuée de complications. « C’est encore du domaine de l’espoir, pas encore du soin » précise le Pr Blacher.

Autre avancée dans le domaine de l’interventionnel : le remplacement valvulaire aortique par voie percutanée. « Si la technique est actuellement limitée à des centres expérimentés, on peut se dire que, dans dix ans peut-être, on n’ouvrira plus le thorax pour remplacer une valve aortique dans la majorité des cas ». Enfin, en matière de dyslipidémie, l’anacetrapib a montré qu’il pouvait réduire le cholestérol LDL et augmenter le HDL sans entrainer d’élévation de pression artérielle comme son infortuné prédécesseur le torcetrapib. Reste que le paysage médico-économique est en train de changer. « Pour la première fois, un anti-hypertenseur comportant trois principes actifs n’a pas obtenu son remboursement et l’ALD est actuellement en discussion dans certains cas d’HTA, ce qui constitue des signaux d’alerte », conclut le spécialiste.

Dr Muriel Gevrey