LE RIVAROXABAN est un inhibiteur direct hautement sélectif du facteur Xa actif par voie orale en une seule prise par jour. Premier représentant de cette classe thérapeutique, il agit en bloquant la formation de thrombine et le développement du thrombus. Il n’inhibe pas la thrombine (facteur II activé) et n’a pas d’effet démontré sur les plaquettes. Contrairement aux antivitamines K, il est peu sensible aux interactions médicamenteuses et alimentaires, il peut être pris pendant ou en dehors des repas, et ne nécessite pas de surveillance de la coagulation.
Plus de 14 000 patients à haut risque.
L’étude ROCKET-AF est un essai prospectif randomisé en double aveugle et double placebo qui a été mené dans l’objectif de déterminer la non-infériorité du rivaroxaban, sur le traitement anticoagulant classique par un antivitamine K, la warfarine, en prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients ayant une fibrillation auriculaire (FA). Elle porte sur un effectif de plus de 14 000 patients qui avaient une FA non valvulaire à haut risque d’accident thromboembolique. En effet, pour être inclus, ils devaient avoir un antécédent d’AVC, d’accident ischémique transitoire (AIT) ou d’embolie systémique, ou au moins deux des critères suivants : une insuffisance cardiaque (IC), une hypertension artérielle, un âge supérieur ou égal à 75 ans ou un diabète de type 2. Ils ont été répartis de façon aléatoire afin de recevoir, soit de la warfarine, avec un INR cible de 2,5 (la fourchette thérapeutique allant de 2 à 3), et un placebo de rivaroxaban, soit du rivaroxaban à la posologie de 20 mg par jour en une seule prise (ou de 15 mg/j en cas d’insuffisance rénale modérée avec une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 40 ml/min) et un placebo de warfarine. La coagulation a été surveillée dans les deux groupes pendant toute la durée de traitement (comprise entre 12 et 32 mois) ; les INR et les ajustements des doses de warfarine n’étaient pas connus des investigateurs.
Plus de la moitié des patients étaient en prévention secondaire.
L’âge médian était de 73 ans et 43,5 % des sujets étaient âgés de 75 ans ou plus. Quarante pour cent des participants étaient des femmes et 83 % étaient de race blanche. Environ 40 % étaient diabétiques, 90 % étaient hypertendus et plus de 60 % avaient une IC. Parmi ces patients à haut risque, 55 % avaient déjà eu un AVC ou un AIT et plus de 60 % avaient déjà été traités par AVK. Le score CHADS2, qui évalue le risque thromboembolique des patients ayant une FA, était en moyenne de 3,46 dans le groupe rivaroxaban et de 3,46 dans le groupe warfarine. De tels scores témoignent d’un risque d’AVC élevé, compris entre 5,9 % par an pour une valeur de 2 et de 8,5 % par an pour une valeur de 3.
Le critère d’efficacité principal, dont la positivité dans le cas présent permettait d’affirmer la non-infériorité, était un critère composite associant les AVC et les embolies systémiques et le critère de tolérance principal, composite également, combinait les saignements majeurs et non majeurs cliniquement significatifs.
Des résultats positifs sur le critère principal.
L’analyse d’efficacité a été faite en deux temps. D’abord une analyse de non-infériorité, per protocole, c’est-à-dire sur les patients qui ont suivi le protocole et qui ont pris correctement le traitement, puis une analyse de supériorité, en intention de traiter, portant sur l’ensemble de l’effectif, que les patients aient ou non pris le traitement jusqu’au terme de l’essai.
L’analyse per protocole montre qu’il y a eu significativement moins d’événements entrant dans la composition du critère principal dans le groupe rivaroxaban que dans le groupe warfarine (1,71 pour 100 années-patients contre 2,16 ; p < 0,01), ce qui permet d’affirmer sur le plan statistique la non-infériorité du rivaroxaban sur la warfarine. En revanche, l’analyse en intention de traiter ne fait pas apparaître de différence significative entre les deux médicaments et n’autorise donc pas à conclure à la supériorité du nouvel anticoagulant sur l’ancien.
En ce qui concerne les critères secondaires, l’analyse des patients sous traitement montre qu’il y a eu significativement moins d’AVC hémorragiques (p = 0,024), la complication la plus redoutée du traitement anticoagulant classique, de décès d’origine vasculaire, d’AVC et d’embolies périphériques dans le groupe rivaroxaban (3,11 pour 100 années-patients contre 3,63 ; p = 0,034), d’embolies non cérébrales (p = 0,003) et d’hémorragies fatales (p = 0,003) dans le groupe rivaroxaban. L’incidence des infarctus du myocarde a été comparable dans les deux groupes. La mortalité globale a été inférieure sous rivaroxaban, mais la différence n’a pas atteint le seuil de significativité statistique (p = 0,073).
Le critère primaire de tolérance n’a pas différé entre les deux groupes. Aucune modification des enzymes hépatiques n’a été observée sous rivaroxaban et il n’a été constaté de différence entre les deux groupes en ce qui concerne les effets indésirables.
Pour Kenneth Mahaffey (Durham), les résultats de l’étude ROCKET-AF démontrent que le rivaroxaban peut être considéré comme une alternative possible à la warfarine chez les patients ayant une fibrillation auriculaire et un risque modéré ou élevé d’accident throboembolique, assurant une sécurité comparable et une plus grande facilité d’emploi.
D’après la communication de Kenneth W. Mahaffey, Duke Clinical Research Institute, (Durham, Etats-Unis).
*Xarelto est commercialisé par le laboratoire Bayer Schering Pharma et est actuellement uniquement indiqué en prévention des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultes après une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou (prothèse totale de hanche ou du genou).
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature