CERTIFICAT MEDICAL SANS RÉQUISITION, POUR UN ADULTE

Publié le 07/05/2010

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(source : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/violence/3viol.htm)

Je soussigné(e) : ………………………….. (NOM, prénom), docteur en médecine,

certifie avoir examiné ce jour ( heure, jour, mois, année ) …………………………………,

à sa demande Monsieur, Madame, Mademoiselle :…………..………… ( NOM, prénom),

né(e) le : ………………………… (jour, mois, année)

domicilié à : …………………………………………….( adresse précise)

Il (elle) déclare avoir été victime d'une agression sexuelle le …………( heure, jour, mois, année)

à ………………………(lieu) par ……………… (inconnu ou personne connue).

Monsieur, Madame, Mademoiselle……………. présente les signes suivants :

- à l'examen général : ……………………………………………………………………………

(préciser le comportement, prostration, excitation, calme, frayeur, mutisme, pleurs….)

- à l'examen somatique : ………………………………………………………………………..

( donner la description précise de toute lésion observée, traces d'ecchymoses, érosions cutanées, traces de griffures, morsures, strangulation, tuméfactions, brûlures….….., indiquer le siège, l'étendue, le nombre, le caractère ancien ou récent, les éléments de gravité………..).

- à l'examen génital : ………………………………………………………………………..…..

( signes de défloration récente ou ancienne, lésions traumatiques ….)

- à l'examen anal : ………………………………………………………………………………

( lésions traumatiques décelables…….).

- examens pratiqués : notamment prélèvements ………….

- évaluer le risque de grossesse

En conclusion, Monsieur, Madame, Mademoiselle…………..présente (ou non ) des traces de violences récentes et une réaction psychique compatible (ou non) avec l'agression qu'il (elle) dit avoir subie (L'absence de lésions ne permet pas de conclure à l'absence de l'agression sexuelle).

L'Incapacité Totale de Travail (ITT) pourrait être de ….. jours sous réserve de complications. Des séquelles pourraient persister donnant lieu à une Incapacité Permanente Partielle (IPP) à expertiser ultérieurement.

Certificat fait ce jour et remis en mains propres à l'intéressé (e) pour valoir ce que de droit.

signature du médecin