(source : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/violence/3viol.htm)

Je soussigné(e) : (NOM, prénom) ... , docteur en médecine, certifie avoir été requis(e) en date du ... par ... (OPJ, Police, Gendarmerie, Procureur…) afin de procéder à ... (mission figurant sur la réquisition).

Je certifie avoir examiné ce jour ... (heure, jour, mois, année ), Monsieur, Madame, Mademoiselle : ... ( NOM, prénom), né(e) le : ... (jour, mois, année) domicilié à : ... ( adresse précise).