(source: http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/violence/3viol.htm)
Je soussigné(e) : ... (NOM, prénom), docteur en médecine, certifie avoir été requis(e) en date du … par …… (OPJ, Brigade de Protection des Mineurs, Gendarmerie, Procureur…) afin de procéder à ….(mission figurant sur la réquisition).
Je certifie avoir examiné ce jour ( heure, jour, mois, année) …… l'enfant :……… ( NOM, prénom), né(e) le : ……(jour, mois, année) domicilié à : …. ( adresse précise des parents ou lieu de résidence de l'enfant).
A l'entretien, l'enfant m'a dit : " ……………………" (citer le plus fidèlement possible les paroles de l'enfant sans chercher à les interpréter).
A l'entretien, ……… (nom de la personne accompagnant l'enfant) a déclaré : "………".
Cet enfant présente les signes suivants :
- à l'examen général : ……… (préciser le comportement de l'enfant, prostration, excitation, calme, frayeur, mutisme, pleurs….)
- à l'examen somatique : … (donner la description précise de toute lésion observée, traces d'ecchymoses, érosions cutanées, traces de griffures, morsures, strangulation, tuméfactions, brûlures, indiquer le siège, l'étendue, le nombre, le caractère ancien ou récent, les éléments de gravité …).
- à l'examen génital : …… ( signes de défloration récente ou ancienne, lésions traumatiques, etc.)
- à l'examen anal : …… (lésions traumatiques décelables, ...).
- examens pratiqués : notamment prélèvements à remettre à l’autorité requérante (préciser le site, le nombre d’écouvillons)
- évaluer le risque de grossesse
En conclusion, cet enfant présente (ou non) des traces de violences récentes et une réaction psychique compatible (ou non) avec l'agression qu'il (elle) dit avoir subie (l'absence de lésions ne permet pas de conclure à l'absence de l'agression sexuelle).
L'Incapacité Totale de Travail (ITT) pourrait être de ….. jours sous réserve de complications. Des séquelles pourraient persister donnant lieu à une Incapacité Permanente Partielle (IPP) à expertiser ultérieurement.
Certificat fait ce jour et remis en mains propres aux autorités requérantes.
signature du médecin
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