L’hyperparathyroïdie primaire (HPP) est, après les pathologies thyroïdiennes, l’endocrinopathie la plus fréquente chez l’adulte, notamment chez la femme (1). L’augmentation de son incidence est liée au développement depuis les années 70 des dosages biochimiques automatisés multiples. Les formes asymptomatiques représentent actuellement 80 à 90 % des HPP diagnostiquées (8 à 18 % entre 1965 et 1974). Son incidence (1/1 000) augmente avec l’âge, elle est deux fois plus fréquente chez les femmes après 45 ans et maximale entre 50 et 60 ans (1,2).
L’HPP se définit comme une hypersécrétion autonome de parathormone (PTH) en rapport avec une augmentation de l’activité des glandes parathyroïdes (adénome, hyperplasie, exceptionnellement carcinome), responsable d’une hypercalcémie. Le diagnostic est posé sur l’association d’une PTH élevée et d’une hypercalcémie, (à noter qu’une PTH normale associée à une hypercalcémie reflète aussi une sécrétion inappropriée) (2,6).
AFFIRMER L’HPP ASYMPTOMATIQUE
=› Exclure une HPP secondaire. L’association hypercalcémie et PTH élevée exclut une situation d’HPP secondaire dans lesquelles la calcémie a une valeur normale ou basse : insuffisance rénale, carence en vitamine D, déperdition urinaire en calcium (tubulopathie, diurétiques thiazidiques, lithium,...). Toute PTH élevée avec calcémie normale doit faire rechercher une carence en vitamine D.
=› Exclure une forme symptomatique. L’HPP est asymptomatique lorsqu’il n’a été détecté aucune manifestation clinique ou complication (lithiase rénale, chondrocalcinose, atteinte osseuse) et que la calcémie est inférieure à 110-115 mg/l.
Pour le vérifier, on demande : une échographie de l’appareil urinaire pour détecter des lithiases ou un scanner sans produit de contraste (plus performant), une ostéodensitométrie osseuse sur les 3 sites, l’atteinte du poignet étant la plus fréquente.
=› Les examens de localisation d’une parathyroïde pathologique ne s’envisagent qu’en cas de décision chirurgicale. L’échographie des parathyroïdes, est un bon examen mais moins performant que la scintigraphie couplée au scanner cervical.
QUEL TRAITEMENT ENVISAGER ?
La chirurgie, toujours indiquée en cas d’HPP symptomatique, est beaucoup plus discutée en cas d’HPP asymptomatique, par définition sans manifestations cliniques.
-› Pourquoi alors intervenir ? Des études comparatives ont montré que, dans les groupes sous simple surveillance, la calcémie et la PTH restaient stables pendant plusieurs années puis avaient tendance à augmenter alors que la DMO, stable pendant plusieurs années, diminuait ensuite. Après 10 ans d’évolution, 25 % des patients ont du recourir à la chirurgie du fait de l’apparition d’une augmentation de la calcémie et de la PTH et/ou d’une diminution de la DMO. Dans les groupes opérés, la calcémie, la PTH et la DMO se normalisent (3).
-› Les signes touchant la qualité de vie (inconfort, état de fatigue, anxiété ou irritabilité) ne sont pas considérés comme une indication chirurgicale du fait de leur manque de spécificité même si une étude récente les montre améliorés (4).
SURVEILLANCE SIMPLE OU CHIRURGIE ?
Des recommandations du NIH en 2009 et de la Société française d’endocrinologie en 2006 orientent les critères de décision.
-› La chirurgie est systématiquement recommandée :
- En dessous de 50 ans à cause du risque de progression plus élevé,
- Dans toutes les formes symptomatiques (lithiases rénales, chondrocalcinose…),
- Si la calcémie est supérieure à 110 mg/l,
- Si la clearance de la créatinine est inférieure à 60 ml/mn
- En cas de raréfaction osseuse : T-score inférieur à – 2,5 sur l’un des trois sites évalués. C’est un argument décisionnel majeur.
La chirurgie, très préférentiellement mini-invasive, est efficace dans 95 à 98 % des cas avec des suites simples.
-› La surveillance est possible en cas d’absence totale de symptômes, de T-score › 2,5 sur tous les sites et d’âge supérieur à 50 ans. Elle est alors une alternative à la chirurgie pour des patients qui ne souhaitent pas se faire opérer et qui peuvent réunir les conditions suivantes :
- Hydratation abondante,
- Alimentation normocalcique,
- Correction de la carence en vitamine D,
- Éviction des diurétiques surtout thiazidiques et du lithium,
- Contrôle de la calcémie tous les 6 mois
- Densitométrie annuelle (1).
-› Le cinacalcet, premier calcimimétique, est réservé aux HPP symptomatiques et inaccessibles à la chirurgie (7).
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