LA CONSULTATION DE L’ENFANT ÉNURÉTIQUE

INTRODUCTION
Par définition, l’énurésie est une incontinence intermittente pendant le sommeil, chez des enfants âgés d’au moins 5 ans. L’énurésie est dite primaire si l’enfant n’a jamais eu de période sèche pendant au moins 6 mois, et secondaire dans le cas contraire.
L’énurésie est fréquente : à 5 ans, elle concerne 15 % des enfants, à 7 ans 10 % dont 2 à 9 % avec des signes diurnes, à 10 ans 5 %, et à 15 ans 1 %. Entre 8 et 11 ans, 6,21 % de garçons seraient énurétiques et seulement 2,51 % de filles. 15 % des enfants guérissent par an sans aucun traitement (1, 2). Le risque pour un enfant souffrant d’énurésie nocturne isolée (ENI) non traitée de rester énurétique à l’âge adulte est de 3 % (3).

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Le diagnostic est essentiellement clinique. Faire parler l’enfant, écouter les parents, poser les bonnes questions sont les prérequis indispensables.
L’interrogatoire
Il doit être précis, complet. Il faut rechercher :
Des antécédents familiaux (parents, fratrie, collatéraux…). Le risque d’être énurétique est de 40 % avec un parent énurétique, 70 % avec les deux parents ;
et personnels : âge de la propreté le jour.
Des troubles mictionnels diurnes :
 • Propreté parfaite ou présence de fuites ? Fréquence, importance.
 • Urgenturie ? Quelques exemples de questions à poser pour rechercher une impériosité mictionnelle : « Quand il a envie de faire pipi, de combien de temps disposez-vous : quelques minutes, 10, 20 minutes, plus ? En voiture, devez-vous vous arrêter rapidement ? Peut-il (elle) regarder un film sans avoir à se lever plusieurs fois ?  • Que se passe-t-il quand les toilettes sont occupées ? Fait-il toujours pipi au dernier moment ? »
 • Pollakiurie (7 mictions ou plus/jour) ? Il faut les compter avec l’enfant.
 • Manœuvres de retenue ? Dandinements, croisement des jambes, squatting de la fille qui s’accroupit pour calmer les contractions vésicales en appuyant le talon contre le périnée, pincement de la verge…
Une polyurie nocturne :
 • Fréquence, volume des mictions : nombre par semaine, mois ; couches peu remplies, lourdes, débordantes ? Pyjama à peine mouillé, draps, couette trempés ?
 • Une ou plusieurs mictions ? Parfois, les parents tentent de réveiller l’enfant dans la nuit et peuvent donner des indications sur les horaires des mictions et/ou leur nombre.
Pour les nuits sèches, il est intéressant d’en préciser les circonstances : coucher tardif, nuit à l’extérieur, lever nocturne spontané ou à l’initiative de la famille ?
Un sommeil très profond
Autres questions utiles :
 • Les boissons : répartition dans la journée et, pour le repas du soir : quantité, type (eau, soda, lait, soupe).
 • Les pathologies associées :
- Infections urinaires, hautes ou basses.
- Constipation, voire encoprésie.
- Respiration bruyante, bouche ouverte, apnées nocturnes, volumineuses amygdales obstructives évocatrices d’un SAOS.
- Difficultés attentionnelles, hyperactivité à l’école et à la maison, impulsivité, gestion des émotions compliquée.
- Déficit intellectuel, problèmes néphrologiques, neurologiques.
 • Le profil psychologique de l’enfant : motivé pour arrêter ? classe verte ou stage sportif prévus ? contexte familial, scolaire, social ?
Les traitements antérieurs
En cas d’énurésie secondaire, penser aux sévices sexuels et ne pas hésiter à discuter avec l’enfant ou l’adolescent en dehors de la présence de l’adulte.
L’examen clinique
Il est complet avec prise de la tension artérielle et recherche de fécalome, d’anomalies des organes génitaux externes (vulvite, coalescence des petites lèvres, phimosis), d’anomalies de la région lombaire, de pieds creux…
Une bandelette urinaire élimine une protéinurie, glycosurie, nitrites et leucocyturie.
Les explorations complémentaires
Les examens complémentaires (bilans sanguin et urinaire) sont en règle générale inutiles.
En cas d’antécédent d’infection urinaire ou de suspicion d’instabilité vésicale, une échographie rénale et vésicale, vessie pleine puis vide, permet de calculer la capacité vésicale vessie pleine et le résidu post-mictionnel (normal : 0-5 ml, significatif si > 20 ml ou si > 20 % de la miction) (4).
Un bilan urodynamique peut être indiqué dans les cas complexes.
Les principaux diagnostics différentiels
Ils sont rares mais il ne faut pas méconnaître :
 • une polyurie secondaire à une insuffisance rénale chronique, un trouble de la concentration des urines, une tubulopathie, un diabète insulinodépendant…
 • une cause urologique : abouchement ectopique de l’uretère, valves de l’urètre postérieur…
 • une cause neurologique : myéloméningocèle, spina bifida occulta, moelle attachée, agénésie sacrée…
 • un syndrome de Hinman avec obstruction vésicale fonctionnelle souvent d'origine neuropsychologique sans déficit neurologique. L’insuffisance rénale est inconstante (24 %) mais fait toute la gravité du syndrome.
 • les mictions déclenchées par le fou rire (mais sans énurésie).

ORIENTATIONS ÉTIOLOGIQUES
À l’issue de cet interrogatoire, souvent assez long, plusieurs profils se dégagent souvent, parfois parfaitement individualisés, parfois intriqués (3, 6, 7, 8, 9).
L’énurésie isolée (ENI) ou énurésie monosymptomatique
Dans l’ENI, il existe une polyurie secondaire à deux mécanismes : une sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique (ADH) responsable d’une insuffisance de réabsorption de l’eau au niveau du tubule collecteur et, pendant le sommeil, un seuil d’éveil très élevé.
Plus fréquente chez le garçon, l’énurésie est isolée, c’est-à-dire sans aucun trouble mictionnel diurne (ni fuites, ni urgenturie, pas de pollakiurie ni de manœuvres de retenue). Les antécédents familiaux sont fréquents. Les couches sont très lourdes même quand l’enfant a très peu bu la veille. Le sommeil est très profond.
Les troubles mictionnels
Ils sont représentés par l’hyperactivité vésicale (anciennement appelée instabilité vésicale).
L’hyperactivité vésicale est caractérisée par des contractions non inhibées du détrusor, le plus souvent d’origine fonctionnelle, beaucoup plus rarement neurologique. Elle est responsable d’une réduction de la capacité vésicale, fonctionnelle et non anatomique.
Pour mémoire, on « parle » d’immaturité vésicale avant 5 ans et d’hyperactivité vésicale après 5 ans.
L’hyperactivité vésicale concerne autant les filles que les garçons. Les antécédents familiaux d’énurésie sont rares. Il existe des troubles mictionnels diurnes (pollakiurie, fuites, urgenturie, manœuvres de retenue). Les fuites nocturnes, de volume variable, surviennent quand les enfants ont un sommeil très profond, ont beaucoup bu le soir ou sont particulièrement fatigués par leur journée d’école (comme les enfants avec un TDA/H par exemple).
L’hyperactivité vésicale peut aussi être responsable d’infections urinaires basses, parfois hautes, tout particulièrement en cas de constipation associée (cercle vicieux instabilité vésicale/infections urinaires/constipation). Lire les dossiers de Mise au point, FMC, n°2949-2950 du Généraliste.
Parfois, l'ENI et les troubles mictionnels coexistent, compliquant le problème.
Peuvent venir majorer le « facteur sommeil », la fatigue ou les émotions de la journée (récidive de l’énurésie à la rentrée des classes...). La polyurie est aggravée par une prise de boissons excessives ou sucrées le soir et/ou par le SAOS (augmentation du facteur natriurétique).
Les troubles mictionnels peuvent enfin évoluer dans le temps. Ainsi, l’hyperactivité vésicale peut évoluer vers la dyssynergie vésicosphinctérienne. L’enfant fait en effet des efforts répétés pour ne pas aller trop souvent aux toilettes et éviter les fuites. Le sphincter strié périnéal reste très longtemps contracté et n’arrive plus à se relâcher, même pendant la miction.
Il s’agit dans ce cas d’enfants plus âgés voire d’adolescents. Les mictions sont rares (3-4/jour), avec une latence de quelques secondes et souvent des efforts de poussée, non seulement infructueux mais délétères. Des fuites par « regorgement » peuvent se produire le jour et parfois la nuit quand la vessie est trop remplie. Les mictions ne sont alors précédées ni de la sensation d’envie ni d’efforts de retenue.
Toutes ces explications physiopathologiques sont toujours très bien accueillies par l’enfant, qui a besoin d’être déculpabilisé, et par les parents, qui aiment comprendre comment « fonctionne » leur enfant et savoir que leur « éducation » n’est pas remise en question. Des vidéos pédagogiques Lili la vessie sur Youtube, réalisées par l’Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA), aident à la compréhension du mécanisme de l’énurésie.
L’interrogatoire peut et doit être fait par le médecin de premier recours. Si le tableau clinique paraît complexe, un avis spécialisé peut être demandé auprès d’un néphropédiatre.

PRISE EN CHARGE
L’enfant et ses parents sont souvent demandeurs d’une solution rapide et efficace. Ce ne sera pas toujours possible. En revanche, expliquer, dédramatiser, proposer, responsabiliser, soutenir et redonner confiance sont autant de points fondamentaux à mettre en place avec l’enfant et ses parents, que l’on prescrive ou non un traitement (3, 7, 8, 9).
Les précautions élémentaires
➔ À ne pas faire :
 • Culpabiliser l’enfant.
 • L’empêcher de boire totalement à partir de 17-18 heures.
 • Vouloir impérativement mettre en route un traitement médical.
 • Vouloir impérativement ne pas proposer de traitement en pensant qu’il est capable d'y arriver seul.
 • Cumuler les traitements en pensant qu’il y en aura bien un qui fonctionnera.
 • Réveiller l’enfant vers 23-24 heures ou mettre le réveil en pleine nuit pour lui demander de se lever pour aller aux toilettes.
 • Enlever les couches pour qu’il « se rende compte » quand il se mouille.
 • Le faire dormir dans un lit superposé ou très éloigné des toilettes.
➔ À faire :
 • Expliquer à l’enfant et ses parents comment il vous semble qu’il « fonctionne ».
 • Bien s’assurer que les précautions élémentaires sont respectées :
bien boire tout au long de la journée pour ne pas avoir trop soif en soirée.
au repas du soir : autoriser un verre d’eau (parfois un peu plus en été ou après une séance de sport) ; ne pas donner de sirop, soda ou jus de fruit ; éviter les soupes trop liquides, les aliments trop salés, trop sucrés ; pas trop de laitages ; ne pas proposer de biberon (de lait ou d’eau) au coucher ou dans la nuit ; veiller à ce qu’il ne boive pas au moment du brossage des dents ; s’assurer qu’il va bien aux toilettes avant de se coucher.
 • Apprendre l’enfant à bien vider sa vessie : ne pas attendre le dernier moment ; ne pas forcer, ni pousser ; bien faire pipi jusqu’à la dernière goutte ; pour les filles, s’installer confortablement sur la lunette des toilettes, les pieds posés au sol ou mieux sur un petit tabouret (pour détendre le périnée) ; écarter les jambes après avoir descendu le pantalon ou le collant aux chevilles, se détendre et prendre son temps…
 • Chez l’enfant plus grand, débuter un calendrier dès qu’il y aura des nuits sèches pour les noter.
 • Réfléchir aux raisons des fuites (trop de boissons, oubli d’aller aux toilettes, rentrée scolaire, journée très chargée émotionnellement…).
➔ Les traitements
Les traitements peuvent être médicamenteux et/ou comportementaux. Ils doivent être prescrits en fonction des étiologies suspectées (3, 7, 8).
Les traitements médicamenteux
 • La desmopressine
Analogue structural de l’ADH, la desmopressine agit sur la réabsorption de l’eau au niveau du tube collecteur du rein. C’est le traitement spécifique des ENI résistantes aux mesures habituelles (restriction hydrique…) chez l’enfant de plus de 6 ans. Les résultats sont satisfaisants dans 70 à 80 % des cas d'ENI.
La desmopressine se présente en comprimés lyophilisés de 60, 120 et 240 µg. Ils se prennent sans eau. Le traitement est débuté à 120 µg le soir au coucher (et non au repas du soir) et augmenté de 60 µg par paliers de 15 jours à 1 mois en fonction des résultats. On peut considérer qu’1 à 2 mictions nocturnes par semaine est un assez bon résultat. La posologie journalière ne doit pas dépasser 360 µg. Les apports hydriques doivent être limités dans l’heure précédant la prise et au cours des 8 heures suivantes (pas de boisson la nuit). La durée du traitement est généralement de 6 mois. La décroissance doit être progressive. Une reprise du traitement est toujours possible chez les enfants répondeurs qui récidivent à l’arrêt du traitement. La durée maximale du traitement n’est pas encore clairement définie.
En cas d’inefficacité, il n’est pas nécessaire de maintenir le traitement au-delà de 2 à 3 mois.
L’oxybutynine
C’est un anticholinergique qui diminue la contractilité du détrusor et augmente la compliance et la capacité vésicales. C’est le traitement de choix des instabilités vésicales. Son utilisation n’est pas recommandée avant 5 ans.
La posologie initiale de 2,5 mg (1/2 comprimé à 5 mg) deux fois par jour est augmentée individuellement jusqu'à la dose minimale efficace permettant d'obtenir une réponse clinique satisfaisante. La posologie habituelle est de 1 comprimé 2 fois/j, 3 fois/j après 12 ans. Le comprimé du soir doit être pris au moment du coucher (et non au repas du soir) compte tenu de sa demi-vie brève.
Les effets indésirables (bouche sèche, cauchemars, constipation, troubles de l’accommodation, rougeur du visage...) sont possibles mais peu fréquents en cas d’administration à posologie progressive. Ils peuvent justifier la diminution voire l’arrêt du traitement en cas de persistance. La durée du traitement est de 3 à 6 mois. Une fenêtre thérapeutique est nécessaire au bout de 5 à 6 mois de traitement avec une décroissance progressive sur 1 mois par exemple puis un arrêt total.
L’efficacité se manifeste généralement au bout de quelques semaines et en premier lieu sur les signes diurnes. Il est important de le préciser à l’enfant et ses parents pour éviter qu’ils ne se découragent devant la persistance de l’énurésie.
Une reprise de la médication est toujours possible en cas de récidive mais attention : pas de traitement prolongé qui risquerait de transformer une vessie hyperactive en une vessie hypoactive. En cas de récidive, un avis néphrologique pédiatrique est fortement recommandé.
L’oxybutynine est contre-indiquée en cas de mictions rares (suspicion de dyssynergie vésicosphinctérienne) car elle aggrave la symptomatologie.
L’alarme sonore, une thérapie comportementale (8, 9)
Un capteur détecteur d’humidité est placé dans la culotte de l'enfant et relié à une source sonore située dans un boîtier placé sur le pyjama ou à côté du lit.
La sonnette retentit dès les premières gouttes ; en théorie l’enfant doit se réveiller et finir sa miction dans un pot placé dans la chambre ou aller aux toilettes (en réalité, c’est souvent le dernier réveillé de la famille car il a un sommeil très profond). Par la suite, il va assimiler la sensation de vessie pleine et la nécessité de se réveiller (réflexe conditionné). L’alarme sonore donne aussi des informations intéressantes comme les horaires des mictions et leur nombre.
Les alarmes peuvent être louées en pharmacie ou achetées. Le coût mensuel est souvent équivalent au prix d’achat de certaines alarmes. Il n’y a pas de prise en charge par l'Assurance maladie. Les alarmes sont sans danger, leurs effets sur la continence persistants mais, pour éviter les déceptions, les familles doivent être informées du délai nécessaire à l'obtention de la guérison, qui est souvent de l’ordre de plusieurs semaines.
La prescription d’une alarme nécessite donc beaucoup de motivation de la part de l’enfant et des parents, expliquant qu’elle soit rarement prescrite avant 6-7 ans. Un sommeil très profond ou plusieurs mictions nocturnes peuvent être des freins à son utilisation. L’adolescent dont le sommeil s’allège en deuxième partie de nuit peut en bénéficier en cas d’énurésie persistante.
Les résultats sont souvent bons, avec 30 à 60 % des enfants qui restent secs après 3 mois. Les rechutes sont 9 fois moins fréquentes qu’avec la desmopressine. Alarme et desmopressine peuvent être associées.
La kinésithérapie de rééducation vésicosphinctérienne avec apprentissage du relâchement
La kinésithérapie s’adresse aux instabilités vésicales qui ont « dérapé » vers la dyssynergie vésicosphinctérienne. Le but du biofeedback est de favoriser la prise de conscience objective d’une fonction physiologique non consciente (la miction) et de corriger une mauvaise utilisation des muscles périnéaux et abdominaux. L’approche est ludique grâce à un support sensitif, visuel et auditif sur ordinateur. Il sera demandé à l’enfant d’apprendre à relâcher et contacter son périnée (cf. ci-contre).
La prescription doit être correctement formulée : « rééducation vésicosphinctérienne avec apprentissage du relâchement ». Il faut prévoir une dizaine de séances. L’implication de l’enfant et le soutien de ses parents sont essentiels.
Les autres traitements
Une constipation doit toujours être traitée car une vessie ne se vide bien que quand le rectum est vide.
Une prise en charge psychologique ou psychothérapique peut parfois être utile.
La prise en charge d’un trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité, le traitement chirurgical d’un SAOS peuvent améliorer l’énurésie.
Les thérapies alternatives telles que l'hypnothérapie, l'acupuncture ou l’homéopathie ne semblent pas avoir de résultats probants. Leur efficacité n'a été établie pour aucune d'entre elles.

CONSULTATIONS DE SUIVI
Dans la plupart des cas, il faut revoir l’enfant pour faire le point avec lui et ses parents au bout de 3 à 6 mois. Les résultats peuvent être très encourageants dans les tableaux assez stéréotypés d’instabilité vésicale traités par oxybutynine ou les énurésies isolées recevant de la desmopressine. Malheureusement, ce n’est pas toujours le cas et les résultats peuvent être décevants. Il faut alors reposer toutes les questions déjà évoquées, valoriser les symptômes qui se sont améliorés (diminution des fuites diurnes, davantage de nuits sèches par mois, couches moins volumineuses…), identifier les causes éventuelles de rechute (boissons trop abondantes ou sucrées certains soirs, causes psychologiques, événements familiaux récents), réévaluer le degré de motivation de l’enfant ou la profondeur de son sommeil…
La poursuite, l’allègement, la mise en route ou l’arrêt des traitements médicamenteux, l’ajout d’une alarme sonore, la prescription d’une prise en charge kinésithérapique sont fonction de tous ces éléments. Un avis spécialisé peut être nécessaire.
Le temps de la consultation est essentiel pour soutenir l’enfant, lui éviter de perdre confiance. Cet entretien doit rester personnalisé, attentif et bienveillant.
C’est à ces conditions que seront évitées mésestime, anxiété, culpabilité mais aussi relations familiales tendues ou entraves à la socialisation (colonies, camps, voyages scolaires).

EN CONCLUSION
L’énurésie nocturne est une pathologie fréquente. Elle peut être isolée avec des signes exclusivement nocturnes mais aussi s’intégrer dans le cadre de troubles mictionnels avec signes nocturnes et diurnes. Des comorbidités sont possibles et doivent être recherchées. L’interrogatoire est la clef de voûte du diagnostic. Les examens complémentaires ne sont souvent pas utiles.
Il faut parfois savoir se laisser le temps de la réflexion et de l’observation et ne pas instaurer de traitement, mais il faut aussi être capable de proposer des traitements médicamenteux ou comportementaux adaptés en essayant de cerner au mieux le mécanisme de l’énurésie de l’enfant.

Dr Véronique Desvignes (consultation pédiatrique, CHU de Clermont-Ferrand, veronique.desvignes@hotmail.fr)