LA PEDICULOSE DU CUIR CHEVELU
La pédiculose du cuir chevelu est particulièrement fréquente en milieu scolaire. La prévalence de la pédiculose varie de 6 à 8 % (1) pouvant aller jusqu'à plus de 25 % dans certaines écoles.
La pédiculose du cuir chevelu est une parasitose contagieuse mais bénigne, due à un parasite exclusif de l’homme, le pou de tête : Pediculus humanus var capitis. Toute l’importance de cette maladie est liée à la persistance de l’endémie, due à la transmission facile par contact, aux échecs thérapeutiques répétés, aux re-contaminations après traitement, à la fréquence des surinfections, au coût souvent considérable du traitement pour les familles (non-remboursement des pédiculicides).
Les poux mesurent 2 à 3 mm de long, et peuvent vivre sur le cuir chevelu jusqu’à 2 mois. Les lentes vivantes, brunes, brillantes ovales, mesurant 4 mm environ, sont solidement collées aux cheveux près du cuir chevelu. Après l'éclosion de la larve, la coque vide, devient blanchâtre, reste fixée au cheveu et s'éloigne de la racine au fur et à mesure que le cheveu pousse, ressemblant à une pellicule mais résistant au lavage et au brossage des cheveux.
La transmission se fait directement par contact même bref, de cheveux à cheveux. Le rôle des peignes, brosses, chouchous reste faible. alors que le pou, s’il survit 2 mois sur le cuir chevelu, ne peut pas survivre plus de 4 à 36 heures en dehors du cuir chevelu. Contrairement au pou de corps, le pou de tête ne transmet pas d’agents pathogènes (1).
Faire le diagnostic
La pédiculose se manifeste par un prurit prédominant derrière les oreilles, la nuque et les tempes (cette topographie est évocatrice du diagnostic), par des lésions de grattage et/ou un impétigo. Elle peut aussi demeurer asymptomatique. Le prurit est absent dans 40 à 50 % des cas. Un impétigo du cou ou des ganglions occipitaux doivent faire systématiquement rechercher une pédiculose.
Chez un enfant infesté, le diagnostic se fait sur la présence de poux ou sur la présence de lentes vivantes accrochées à moins de 2 cm du cuir chevelu. Les poux sont en général peu nombreux, une dizaine au maximum sur l'ensemble de la chevelure et compte tenu de leur déplacement rapide, leur détection est particulièrement difficile. Il est conseillé de les rechercher à l'aide d'un peigne fin sur des cheveux mouillés.
Traiter une pédiculose
Il n'y a pas de place pour le traitement préventif. Ces traitements sont onéreux, inutiles, pourvoyeurs d'irritation du cuir chevelu et ils favorisent les résistances.
Par contre il faut traiter une pédiculose active car il n'y a pas de guérison spontanée.
La pédiculose ne justifie pas d'éviction scolaire mais les membres de la famille et de l’entourage proche doivent être examinés avec un peigne fin et traités s’ils sont parasités. Il est recommandé de prévenir le responsable de la collectivité que fréquente l’enfant.
-› Les insecticides sont l’essentiel du traitement
Ces produits ont l’AMM mais aucun n’est remboursé par la Sécurité Sociale et ils sont en vente libre.
Il faut préférer les lotions, solutions ou crèmes. Les shampoings ont un temps d'application trop court pour être efficaces et leur dilution est trop importante. Les aérosols sont à éviter compte tenu du risque de bronchospasme chez les asthmatiques.
On précise aux parents qu’il est essentiel de respecter scrupuleusement les consignes d'application pour optimiser l'efficacité du traitement. Le produit sera appliqué raie par raie sur l’ensemble de la chevelure qui doit en être bien imprégnée.
=Le malathion (Prioderm*) est pédiculicide et lenticide. C'est la lotion la plus rapidement efficace : 98 % à 100 % de poux tués après 5 mm d'application. On l'applique sur le cuir chevelu sec pendant 8 à 12 heures, une seconde application est recommandée 7 à 10 jours plus tard. C’est le traitement de première intention actuellement sauf chez la femme enceinte qui doit bénéficier d’une pyréthrine en première intention.
Sa tolérance est bonne. Avant l'âge de 2 ans et au-dessus de 6 mois, le temps d’application est réduit de moitié. Il faut éviter l'usage du séchoir du fait de son caractère inflammatoire.
= Les pyréthrines (Altopou*, Para Special Pou*, Pyreflor*, etc.) sont pédiculicides et lenticides . Les produits sont appliqués sur cheveux secs pendant 10 minutes puis rincés. Un second traitement 7 à 10 jours plus tard est recommandé.
=La perméthrine (Nix* crème) est un mélange synthétique d'isomères de pyréthrines. La crème doit être appliquée pendant 10 à 20 minutes puis rincée, on recommence 7 jours plus tard. (2) (3)
-› L'usage du peigne fin. Le retrait mécanique des lentes est utile en complément du traitement insecticide de la pédiculose du fait de l'absence de produit efficace à 100 %. Il faut retirer les lentes après traitement sur cheveu humide avec un peigne métallique fin ; Pour aider à les enlever, on peut utiliser un peu de vinaigre ou un démêlant.
Chez l’enfant de moins de 2 ans, le traitement mécanique peut être préféré, il est moins efficace mais dénué d’effets secondaires
-› Les mesures associées : le linge de lit doit être lavé en machine à 50°. Il faut laver aussi les doudous, bonnets, écharpes, cols de manteau, enveloppe du siège auto. Ce qui ne peut être lavé ne sera pas utilisé pendant 3 jours. La literie et les vêtements ne nécessitent pas de traitements.
L’efficacité du traitement doit être contrôlée à J2 et J12
-› Si des poux restent vivants à J2, il s’agit d’une résistance : on change alors de classe thérapeutique
-› Si des poux sont vivants à J12, il s’agit d’une réinfestation liée à un mauvais effet lenticide: on prescrit une deuxième application du même produit.
En cas d’échec il faut envisager des causes possibles (mesures associées non réalisées, quantité insuffisante de produit utilisé, mauvaise observance, application des produits sur cheveux mouillés, etc), en dernière solution, on peut proposer de couper les cheveux très courts mais cette solution est mal acceptée surtout par les filles.
La persistance d’un prurit pendant 7 jours n’est pas un signe d’échec.
La prise en charge commence à se heurter à l’apparition de résistances thérapeutiques liées à l'utilisation mal gérée des antiparasitaires , conduisant à une infestation persistante pendant des semaines ou des mois avec des traitements répétés, inefficaces, irritants et onéreux pour les familles. (4) Aussi dans les formes récalcitrantes, on a recours à l’ivermectine (stromectol) en dose unique, bien qu’il n’ait pas l’AMM.
L’IMPETIGO
L’impétigo est une affection cutanée superficielle, contagieuse, fréquente chez l’enfant d’âge scolaire. Actuellement, cette fréquence a tendance à diminuer avec le développement de l’hygiène et des antiseptiques.
Manifestations cliniques
Les lésions débutent par des vésicules de petite taille ou des vesiculo-pustules, qui se rompent dans un deuxième temps et laissent une croûte couleur miel, parfois excoriées par le grattage. Ces lésions se disséminent sous l’effet du grattage et sont généralement peu douloureuses. La présence de bulle de grande taille fait parler d’impétigo bulleux.
Les germes sont essentiellement staphyloccocus aureus et des streptocoques beta-hémolytiques.
Les complications sont rares, la glomérulonéphrite à streptocoque ne se voyant plus dans les pays riches.
Dans ses recommandations l’Affsaps propose, en cas d’impétigo, une éviction scolaire et de la crèche pendant « quelques jours «, « C’est peu précis souligne le docteur Mahé, cette mesure n’est justifiée qu’en cas d’atteinte des zones découvertes, un petit impétigo de l’abdomen ne requiert aucune éviction »
Traitement : choisir une antibiothérapie locale
En2004,une analyse Cochrane de 50 essais sur l’impétigo a indiqué que l’antibiothérapie locale est au moins aussi efficace, voire supérieure, à l’antibiothérapie orale dans le traitement des impétigos. La mupirocine (Mupiderm*) et l’acide fusidique (Fucidine*) ont, sans doute, une efficacité similaire, les autres antibiotiques locaux sont moins efficaces (5). L’analyse Cochrane souligne aussi que les antibiotiques oraux ont plus d’effets indésirables, notamment digestifs, que les antibiotiques locaux. De plus le choix d’un traitement par topique antibiotique permet de limiter l’émergence des résistances aux antibiotiques oraux et de ne pas alourdir le coût d’une pathologie bénigne (8)
Les recommandations de l’Afssaps de Juillet 2004 (6) vont dans le même sens en privilégiant le traitement local sauf pour les formes sévères, exceptionnelles (voir encadré).
Concernant la désinfection locale et la décrustation, l’Afssaps propose, quelle que soit l'étendue de l'infection cutanée bactérienne, des soins de toilette quotidiens à l'eau et au savon ordinaire en préalable au traitement (le savonnage décolle les bactéries et le rinçage les élimine). Le Dr Mahé conseille d’utiliser la chlorexidine aequeuse systématiquement.
LES MOLLUSCUMS CONTAGIOSUMS
L’infection à molluscum contagiosum est une affection cutanée fréquente, bénigne, d’origine virale, à orthopoxvirus, qui touche préférentiellement les enfants entre 2 et 10 ans.
Les principaux modes de contamination sont le contact avec d’autres enfants infectés ou la fréquentation des piscines. La période d’incubation varie de 14 jours à 6 mois. La physiopathologie de l’affection est mal connue.
L’aspect clinique est caractéristique : le molluscum apparaît sous forme de petites papules hémisphériques, translucides ou rosées, ombiliquées, de 1 à 5 mm de diamètre souvent disposées en semis et de nombre très variable (d’une lésion à plusieurs centaines). Elles sont généralement parfaitement tolérées par l’enfant, moins par les parents qui s’en inquiètent.
L’auto contagiosité est importante mais la contagiosité envers les autres est bien moindre. Il est cependant recommandé de ne pas partager les mêmes serviettes de bain.
À noter que le « Guide des conduites à tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivité d`enfants » ( www.sante.gouv.fr) ne recommande aucune éviction, pas plus pour les molluscum que pour les verrues, « les activités en piscines et les sports pieds nus sont autorisés aux enfants infectés »
Ne pas traiter systématiquement sauf ….
Il n’existe pas de recommandation officielle sur la conduite à tenir devant les molluscums contagiosums. Aucune thérapeutique n’est réellement efficace de façon constante. Les molluscums bien que « contagiosums » peuvent régresser spontanément et il ne faut surtout pas se précipiter sur la curette comme l’habitude en avait souvent été prise (10).
L’affection guérit spontanément dans un délai variable, 6 à 9 mois dans la majorité des cas , aussi l’attentisme doit être privilégié mais cela prend du temps, celui d’expliquer cette évolution et de rassurer les parents (7).
« Mais dans un nombre de cas non négligeable, il est difficile de ne rien faire. précise Emmanuel Mahé, La décision de traiter va dépendre de multiples facteurs, l’âge de l’enfant, sa gêne possible, la volonté et la compréhension des parents, l’évolutivité des lésions, la crainte de contamination des autres enfants de la famille, des antécédents identiques, de la présence d’une surinfection ou d’une eczéma associé… »
-› Le traitement sera fonction de l’âge.
=Un curetage, avec une curette tranchante enlevant la totalité de la lésion en une fois, peut être effectué si les lésions ne sont pas trop nombreuses (pas plus de dix) et si l’enfant est suffisamment grand ,« pouvant être raisonné », car les petits, moins de 4/5 ans, sont souvent traumatisés par ce geste qui est sanglant. Le curetage est indolore si une crème anesthésique locale (Emla*) a été appliquée 60 minutes avant.
=Des topiques locaux, surtout les rétinoïdes (Locacid*, Differine*) peuvent être proposés. Il faut les appliquer localement une fois par jour, sans occlusion surtout, et jusqu’à disparition des lésions en soulignant bien l’importance d’arrêter les applications si elles sont mal tolérées.
LES VERRUES
Les verrues vulgaires sont des lésions cutanées bénignes dues à un virus à ADN appelé papillomavirus humain (PVH). Les verrues vulgaires se localisent partout sur la peau mais chez les enfants préférentiellement aux mains et aux pieds. Elles peuvent toucher 10 % des enfants.
Ce sont des lésions bénignes mais pouvant devenir douloureuses dans certaines localisations. Elles représentent surtout un préjudice esthétique.
Leur évolution spontanée est très variable. À deux ans, environ 65 % des verrues ont disparu avec une guérison à deux mois de 42 % et à six mois de 53 % d’entre elles. (9) Environ 10 % persistent après deux ans.
Abstention thérapeutique le plus souvent
Une partie de la consultation sera consacrée à expliquer aux parents la fréquence de la régression spontanée, à insister sur la bénignité de l’affection et à les conforter dans l’optique d’une abstention thérapeutique si l’enfant n’est pas ou peu gêné.
Les traitements sont, en effet, ou astreignants ou douloureux.
-› Les parents sont souvent désireux d’un traitement rapide mais le docteur Mahé prévient « Attention à l’azote liquide, il ne doit jamais être utilisé sur les doigts ni chez les enfants jeunes, l’application est douloureuse et il est scandaleux d’infliger cela à un enfant. La crème Emla ne permet pas une bonne anesthésie dans ce cas. De plus, une seule application d’azote liquide n’est pas suffisante, trois applications sont habituellement nécessaires à 15 jours d’intervalle. » L’azote liquide doit être réservé pour de petites lésions chez des enfants suffisamment grands, informés et demandeurs.
-› Les kératolytiques (Duofilm, Verrufilm, vaseline salicylée) représentent la méthode de choix si l’enfant souffre socialement de ses verrues ou si une verrue est douloureuse. Mais si ce traitement est indolore, sa durée peut décourager, aussi il importe de préciser sur l’ordonnance que le produit doit être appliqué sous occlusion tous les jours jusqu’à la disparition totale de la verrue avec un maximum de trois mois. Le produit est appliqué le soir pour la nuit. Dans nombre de cas, trois semaines de traitement bien effectué suffisent.
-› Les traitements par laser, curetage, électrocoagulation n’ont aucune indication dans le traitement des verrues de l’enfant.
-› Les thérapeutiques alternatives sont parfois utiles : l’homéopathie, les méthodes de suggestion notamment (guérisseur, rebouteux…)
Mise au point
Troubles psychiatriques : quand évoquer une maladie neurodégénérative ?
Étude et pratique
Complications de FA, l’insuffisance cardiaque plus fréquente que l’AVC
Cas clinique
L’ictus amnésique idiopathique
Recommandations
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