LA DMLA EXSUDATIVE

Publié le 18/04/2014

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Les formes exsudatives restent toujours les formes les plus sévères malgré les progrès thérapeutiques récents.

Elles sont marquées par des symptômes d’évolutivité (baisse d’acuité visuelle, metamorphosie, micropsie), leur diagnostic est évoqué au fond d’œil sur l’existence d’un œdème, d’un décollement séreux rétinien, d’hémorragies ou d’exsudats (fig. 3). L’imagerie repose sur l’association angiographie et OCT, les nouveaux OCT permettant une analyse précise de l’épaisseur de la choroïde.

La DMLA exsudative est caractérisée par la prolifération de néovaisseaux provenant de la choroïde qui traversent la membrane de Bruch et se développent sous l’épithélium pigmentaire de la macula. Cette prolifération anormale de vaisseaux sanguins nommée angiogenèse est stimulée par des protéines spécifiques, les facteurs de croissance de l'endothélium vasculaire, dont le principal est le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Ces nouveaux vaisseaux sont anormalement fragiles et laissent échapper du sérum et du sang, qui se traduisent par un œdème de la macula et des hémorragies. Le liquide s'accumule entre la membrane de Bruch et la couche des photorécepteurs, et endommage les structures nerveuses nécessaires à la vision. En l’absence de traitement, les hémorragies qui accompagnent la DMLA humide peuvent entrainer la formation de tissus cicatriciels, conduisant à la perte irréversible de la vision.

Prise en charge : la révolution des anti-VEGF

› L’arrivée de thérapeutiques anti-VEGF par voie intravitréenne a révolutionné la prise en charge de la DMLA exsudative. Les études montrent une stabilisation de l’acuité visuelle dans plus de 90 % des cas et une amélioration dans plus de 30 % (5). Dès que le diagnostic de DMLA exsudative rétrofovéolaire est posé, un traitement par anti-VEGF doit être instauré le plus précocement possible, quel que soit le niveau d’acuité visuelle initial. C’est une urgence, le délai doit être inferieur à 10 jours.

Les anti-VEGF sont administrés par voie intra-vitréenne.

– Le ranibizumab (Lucentis®) dispose d’une AMM depuis 2007 dans le traitement de la forme néovasculaire de la DMLA en administration intravitréenne exclusivement. Il est recommandé en présence de néovaisseaux choroïdiens rétrofovéolaires à la dose de 0,5 mg.

– Un nouvel anti-VEGF, aflibercet (Eylea) est disponible.

– Le bevacizumab (Avastin) est un anti-VEGF indiqué dans des cancers métastatiques, dont les cancers colorectaux. Il n’a pas été développé pour une utilisation intravitréenne et ne dispose pas d’une AMM mais d’une ATU dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens associés à une dégénérescence maculaire liée à l’âge. Plusieurs études (CATT, IVAN, GEFAL) ont conclu à une équivalence d’efficacité et des effets indésirables équivalent au ranibizumab mais des effets indésirables systémiques seraient plus fréquents avec le bevacizumab (6).

› La DMLA exsudative est une pathologie chronique nécessitant un suivi régulier à long terme et des traitements fréquents.

Le protocole le plus souvent retenu est le PRN (pro re nata, injections au besoin) soit une injection par mois pendant trois mois consécutifs complétée par une phase de suivi. Pendant la phase de suivi, les patients sont examinés toutes les quatre semaines avec mesure de l’acuité visuelle par ETDRS, examen du fond d’œil et/ou rétinographies, OTC.

Un retraitement est décidé s’il persiste ou réapparaissent des signes d’activité de la lésion néovasculaire, avec ou sans baisse d’acuité visuelle, définie par la présence de liquide intrarétinien, sous rétinien, de décollement de l’épithélium pigmentaire ou d’hémorragie détectés cliniquement au fond d’œil et/ou par une tomographie en cohérence optique et si la lésion continue à répondre aux traitements répétés. (2, 7).

D’autres protocoles sont possibles tel le « treat and extent ». Tous nécessitent des contrôles très réguliers et rigoureux, ce qui n’est pas toujours aisé dans la pratique.

Les modalités évolutives des yeux traités par anti-VeGF sont extrêmement variables d’un patient à l’autre. Une grande majorité des patients répond bien au traitement au prix d’un suivi régulier et d’injections fréquentes. Certains patients vont avoir besoin d’injections à vie.

Le nombre moyen d’injections chez les patients est d’environ cinq par an. On considère que 25 000 injections de Lucentis®, pris en charge à 100 % par l’assurance-maladie sont effectuées en un mois en France, à raison de 5 par patients et par an. L’ampoule coûte 900 euro (le prix a baissé). Ce montant explique la polémique actuelle avec l’Avastin® dont le coût de traitement est environ 20 fois inférieur ce qui a conduit à sa très large utilisation aux états-Unis et dans de nombreux pays.