La version 2010 des guidelines ARIA (1), sans revenir sur les options thérapeutiques définies dans la version précédente (2008) (fig.1), précise les indications de chaque classe thérapeutique en fonction du contexte : rhinite intermittente ou persistante, souhaits du patient, efficacité sur les symptômes, effets indésirables potentiels, le tout à l'aune des données de la médecine basée sur les preuves. Elle édicte ainsi une série de guidelines (recommandations "fortes" s'appliquant au plus grand nombre, recommandations "conditionnelles" tenant davantage du conseil ou de la suggestion). La Société française d'allergologie (SFA) vient aussi de publier ses recommandations (3) basées sur celles de l'ARIA 2008 avec quelques ajustements.
PLUS DE QUATRE SEMAINES PAR AN
Rappelons que la classification des rhinites allergiques distingue d'une part rhinite intermittente et rhinite persistante, indépendamment du ou des allergène(s) en cause, et tient compte d'autre part de la sévérité des symptômes : légère ou sévère pour la SFA, légère versus modérée ou sévère pour l'ARIA. Pour la SFA, la rhinite allergique persistante se définit par la présence de symptômes durant plus de 4 semaines consécutives par an (3). La rhinite est sévère si elle retentit sur la qualité de vie du patient: troubles du sommeil, gêne lors des activités quotidiennes, pratique du sport et des loisirs perturbée, gêne au travail ou à l'école. Attention : ne pas oublier de rechercher un asthme, notamment en cas de symptôme sévère ou devant une RA persistante.
Depuis 2001, on n'utilise théoriquement plus la distinction entre rhinite saisonnière, en rapport avec les allergènes extérieurs au premier rang desquels figurent les pollens, et rhinite perannuelle, essentiellement liées aux allergènes domestiques (acariens surtout). Cette distinction avait comme inconvénients de ne pas inclure les pollinoses persistantes et de ne pas tenir compte de l'existence de certaines formes ponctuelles d'allergie aux acariens.
LES MÉDICAMENTS DE LA RA PERSISTANTE
En ce qui concerne l'utilisation des différentes classes thérapeutiques, la SFA a endossé les recommandations de l'ARIA. La figure 1 présente les options de traitement disponibles.
= Les corticoïdes locaux par voie nasale sont recommandés en cas de RA persistante (recommandation "forte" chez l'adulte, "conditionnelle" chez l'enfant ; réf 1). Ils sont d'ailleurs les médicaments de 1re intention au vu de l'arbre décisionnel de la prise en charge de la RA persistante (fig. 1).
L'ARIA suggère de préférer les corticoïdes locaux aux anti-H1 oraux, tant chez l'adulte que chez l'enfant, en raison de l'efficacité élevée des corticoïdes locaux sur les symptômes (1).
S'agissant de la comparaison corticoïde local versus anti-H1 par voie nasale, l'ARIA se prononce en faveur des premiers, en raison de leur grande efficacité (recommandation "forte" ; réf 1)
Par contre, les corticoïdes oraux ne constituent pas un traitement de 1re ligne de la RA. On peut les utiliser, toujours en cure courte, en cas de symptômes nasaux et/ou oculaires modérés à sévères non contrôlés par les autres traitements. Les corticoïdes par voie intramusculaire n'ont pas leur place dans le traitement de la RA (1).
= Parmi les antihistaminiques oraux, les anti-H1 de nouvelle génération sont préférés à ceux d'ancienne génération. Il s'agit essentiellement d'éviter les effets secondaires potentiels liés aux produits les plus anciens (sédation, interaction avec le cytochrome P450). Chez les adultes et les enfants porteurs d'une RA persistante, il est suggéré d'utiliser les anti-H1 oraux de nouvelle génération plutôt que les anti-H1 par voie nasale (1).
= Le bromure d'ipratropium, anticholinergique local, est efficace sur la rhinorrhée, mais pas sur les autres symptômes.
= S'agissant des antileucotriènes, un seul est disponible en France (montélukast), et il n'a pas l'AMM dans la rhinite allergique persistante (indiqué pour certains patients asthmatiques, chez lesquels il peut soulager les symptômes de la RA saisonnière). L'ARIA suggère d'ailleurs aux médecins de ne pas prescrire et aux patients de ne pas utiliser les antileucotriènes oraux en cas de RA persistante sans asthme (efficacité limitée; réf 1). Ces conseils ne concernent pas les patients ayant à la fois un asthme et une RA.
= Les cromones peuvent être utilisées dans la RA, mais l'efficacité des anti-H1 locaux est supérieure (1).
= L'utilisation d'un décongestionnant nasal est possible en cas d'obstruction nasale sévère (≤ 5j), en association avec le reste du traitement (recommandation conditionnelle), et de façon occasionnelle.
= L'immunothérapie spécifique, a toute sa place dans les formes sévères résistantes au traitement pharmacologique.
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