LES INFECTIONS URINAIRES CHEZ L'ENFANT (I)

INTRODUCTION
Les infections urinaires (IU) de l’enfant, fébriles ou non, soulèvent encore beaucoup d’interrogations malgré le nombre important de publications et de recommandations récentes des différentes sociétés savantes. Pourquoi ?
D’abord parce que le diagnostic en cabinet, s’il est parfois évident, peut être difficile, notamment chez le nourrisson ou chez l’enfant plus grand en l’absence de signes mictionnels.
La confirmation du diagnostic par bandelette urinaire (BU) puis examen cytobactériologique urinaire (ECBU) n’est pas dénuée d’incertitudes et l’interprétation des résultats reste souvent compliquée avec, pour corollaire, le traitement encore abusif de contaminations ou de bactériuries.
L’atteinte parenchymateuse n’étant retrouvée que dans la moitié des cas, on préfère désormais le terme d’infection urinaire fébrile (IUF) à celui de pyélonéphrite (PNA) (1).
L’évaluation de la gravité de l’infection urinaire fébrile et du risque d’atteinte du parenchyme rénal ne fait pas encore l’unanimité. Faut-il toujours faire un bilan sanguin ? Quand programmer une échographie rénale et vésicale ?
Le traitement des IU commence à faire davantage consensus mais certaines indications thérapeutiques restent encore mal connues comme, par exemple, les IUF pouvant justifier d’un seul traitement oral sans prise de risque pour l’enfant.
Par ailleurs, en France, comme dans d’autres pays, la proportion de souches d’E. coli résistantes par production de bétalactamase à spectre étendu (BLSE) a régulièrement augmenté ces dernières années (2, 3). Leur proportion restant cependant largement inférieure à 10 %, le maintien des recommandations de 2015 est justifié. Enfin, l’impossibilité d’utiliser certains antibiotiques, réservés à l’adulte, complexifie aussi parfois le problème.
Une fois le diagnostic d’IU posé, il est important de chercher pourquoi l’enfant a fait une pyélonéphrite, une cystite et a fortiori des IU récidivantes, fébriles ou non. En pratique, quand envisager des investigations ? Dès le 1er épisode d’IU ou au bout de combien de récidives ? Ces dernières décennies, certaines certitudes ont été bousculées, comme la nécessité ou non de dépister un reflux vésico-urétéral (RVU).
Savoir quelles questions poser, quelles pistes suivre, quels examens complémentaires envisager et quand solliciter l’avis du néphropédiatre pour des examens complémentaires éventuels ou une antibioprophylaxie sont autant de questionnements utiles, à la fois pour ne pas surcharger les consultations des spécialistes mais aussi ne pas méconnaître des pathologies rénales, organiques ou fonctionnelles bien réelles.

SYMPTOMATOLOGIE
→ Parfois, la symptomatologie d’une IU est évidente, notamment chez l’enfant capable de se plaindre de brûlures mictionnelles, d’une pollakiurie inhabituelle, d’impériosité mictionnelle avec des urines troubles voire hématuriques, parfois anormalement nauséabondes et avec des fuites d’urine inhabituelles le jour et souvent la nuit.
En l’absence de fièvre ou < 38 °C, ce tableau clinique est celui d’une cystite.
Quand s’y associe une fièvre élevée à 39 °C, 40 °C, généralement mal tolérée, avec des frissons, des douleurs abdominales (projection ombilicale fréquente) ou lombaires (douleurs à l’ébranlement), le diagnostic de PNA ne pose guère de problème.
→ Attention pourtant aux tableaux atypiques. Il n’existe parfois aucun signe urinaire, tout au plus quelques douleurs abdominopelviennes modérées ou une fièvre élevée (> 39 °C), prolongée et isolée sans aucun foyer infectieux ORL, pulmonaire ou digestif. La fièvre s’accompagne cependant souvent de frissons voire de troubles hémodynamiques.
 • Chez le petit enfant et le nourrisson, le tableau clinique est souvent encore beaucoup plus trompeur, avec une fièvre importante isolée ou un tableau digestif (diarrhée, vomissements). Deux éléments d’orientation cliniques peuvent être l’absence de foyer infectieux évident et la mauvaise tolérance de la fièvre avec frissons, et parfois une cyanose des extrémités (4, 5).
Il faut penser à enlever la couche lors de l’examen clinique d’un enfant fébrile. Si, par chance, il fait pipi sur la table d’examen, on peut y tremper une BU.
 • Chez les nourrissons de moins de 3 mois, l’IU peut être potentiellement sévère (infection hématogène) avec un risque de choc toxi-infectieux, d’acidose et d’insuffisance rénale aiguë (IRA), qu’il y ait ou non une uropathie.
Il faut être attentif :
– au contexte obstétrical (liquide méconial, notion de streptocoque B, fièvre maternelle, ictère…),
– à la persistance d’un ictère même modéré, une prise de poids insuffisante, des difficultés d’alimentation, des vomissements, voire parfois des modifications du comportement (moins d’appétit, fatigue).
La fièvre n’est présente que dans la moitié des cas. L’existence d’une uropathie connue de diagnostic anténatal doit rendre particulièrement vigilant.
Enfin seules parfois des urines molodorantes inhabituelles en dehors de toute fièvre peuvent attirer l’attention des parents. Il peut parfois s’agir d’une authentique IU encore non fébrile susceptible d’évoluer vers une PNA en l’absence de traitement. Il ne faut pas hésiter à faire une BU.

DIAGNOSTIC
Les méthodes
→ La BU
La BU (qui évalue la présence de leucocytes et de nitrites) doit maintenant faire partie des consommables indispensables du cabinet (6, 7).
Idéalement, une BU doit être réalisée avant chaque ECBU, hormis quand sa réalisation compromet la pratique de l’ECBU (horaires tardifs, week-end…). Sa spécificité est excellente (95-98 %). Sa valeur prédictive négative (pas de leucocytes, pas de nitrites) est de l’ordre de 95 %, justifiant de ne pas faire d’ECBU si la BU est négative (sans dispenser d’une réévaluation de l’indication en fonction de la clinique).
La valeur prédictive positive (VPP) de la présence de leucocytes et de nitrites est de l’ordre de 70 %. La présence de sang augmente la VPP. La VPP de la leucocyturie isolée est insuffisante (33 %).
Il peut exister une hématurie, notamment dans les cystites.
La protéinurie souvent présente n’est que la conséquence (transitoire) de la leucocyturie.
La bandelette urinaire est fiable chez la fille à partir de 1 mois et chez le garçon de plus de 3 mois, sous réserve que :
 • celle-ci ne soit pas périmée,
 • sa conservation soit rigoureuse dans un flacon hermétique, à l’abri du soleil et de l’humidité,
 • sa lecture ait lieu au bout de 2 minutes maximum.
Le flacon contenant l’urine fraîchement émise doit être propre mais pas forcément stérile.
→ Attention aux faux négatifs possibles :
 • germes non producteurs de nitrate réductase (entérocoque, streptocoque, staphylocoque, pyocyanique…),
 • nourrisson avec mictions fréquentes et temps de séjour insuffisant dans la vessie pour la fabrication de nitrites,
 • enfant nourri au sein (alimentation lactée exclusive pauvre en nitrates).
Il peut cependant arriver que la BU soit impossible à réaliser au cabinet (le nourrisson n’a pas fait pipi, l’enfant plus grand vient d’aller aux toilettes, etc.).
Le médecin peut donner une BU aux parents en leur expliquant de la garder à l’abri de la lumière et de l’utiliser très rapidement. L’interprétation doit être expliquée, au besoin en demandant aux parents de photographier au cabinet les échelles colorimétriques. Une ordonnance d’ECBU leur est prescrite en cas de positivité d’une ou des deux plages (leucocytes et nitrites).
→ L’ECBU
Chez l’enfant, la BU ne peut suffire au diagnostic. La réalisation d’un ECBU est indispensable au diagnostic et à la prescription adaptée de l’antibiotique. Seules les cystites chez l’adolescente peuvent justifier de se passer de l’ECBU, à deux exceptions près : persistance des signes cliniques après 3 jours d’antibiothérapie ou récidive précoce dans les 2 semaines (1).
La qualité du recueil des urines reste le point fondamental. Elle conditionne la fiabilité du résultat. Les conditions de réalisation doivent être précisées pour une bonne interprétation (recueil au laboratoire ou au domicile, temps de pose, contamination par des selles, etc.).
En ville, il ne peut être question de sondage ou de ponction sus-pubienne.
Restent deux options : le recueil en milieu de jet pour l’enfant capable de contrôler ses sphincters et le collecteur d’urines stérile pour les plus petits (à changer toutes les 30 minutes).
L’idéal est indiscutablement le recueil des urines au laboratoire, où elles vont être directement ensemencées.
Quand c’est impossible, il est impératif d’insister sur :
 • la toilette locale soigneuse avec une solution antiseptique type chlorhexidine,
 • le recueil en milieu de jet,
 • l’acheminement rapide au laboratoire en sac isotherme,
 • la conservation au frigidaire (+ 4 °C) jusqu’au transfert au laboratoire.
Il faut bien préciser aux parents de ne jamais recueillir les urines dans un pot (encore moins javellisé) pour les transvaser dans le flacon stérile.
→ Comment interpréter une CBU ?
Le seuil de leucocyturie significatif est ≥ 10 éléments/mm3 soit 104 éléments/ml au minimum. Une infection urinaire s’accompagne toutefois généralement d’un chiffre nettement plus élevé de leucocytes.
Le seuil de bactériurie significatif est ≥ 105 germes.
Pour poser le diagnostic d’une infection urinaire, il faut une pyurie et une bactériurie significatives.
L’E. Coli est la bactérie la plus souvent en cause dans les infections urinaires (> 80 %) (2). Les principales autres bactéries responsables sont l’Enterococcus faecalis et le Proteus mirabilis.
→ Attention aux pièges diagnostiques :
 • La présence de plusieurs germes doit faire évoquer une souillure. Les infections plurimicrobiennes sont exceptionnelles.
 • Une leucocyturie sans bactériurie significative correspond souvent chez la fille à des sécrétions vaginales et chez le garçon, notamment non décalotté ou non circoncis, à des dépôts au niveau du prépuce.
 • Une bactériurie sans leucocyturie peut être soit une souillure, soit une colonisation qui ne peut être considérée comme une vraie IU en l’absence de signes mictionnels francs.
 • La présence de germes inhabituels (Klebsiella, pyocyanique…) doit faire évoquer une souillure, sauf en cas de circonstances particulières (uropathie, hospitalisation, antibiothérapie récente…).
En cas d’ECBU douteux et de signes cliniques persistants, un contrôle dans les meilleures conditions de recueil possibles est justifié pour éviter les antibiothérapies inappropriées et inutiles, qui favorisent la résistance bactérienne.
L'émergence des E. coli sécréteurs de bêtalactamases à spectre élargi (BLSE) est en effet un problème croissant. Leur prévalence est < 5 % dans les infections urinaires de l'enfant en France, mais peut atteindre 10 % selon les régions et les centres hospitaliers (2).
→ L’échographie
Une échographie rénale et vésicale vessie pleine (puis vide si l’enfant en est capable) doit toujours être réalisée lors d’une première IU (cystite ou PNA), d’autant plus rapidement que l’enfant est jeune. Un délai entre les premiers symptômes et l’échographie de quelques jours à 2 semaines maximum est raisonnable. Il est à adapter à l’âge, l’état clinique, les antécédents et les possibilités locales.
L’échographie recherche deux choses : des signes de localisation haute de l’IUF et une cause urologique.
 • Les signes de localisation haute sont un foyer de néphrite et/ou une pyélite (épaississement des parois pyéliques).
 • Une dilatation pyélocalicielle unilatérale peut orienter vers un syndrome de jonction, un méga-uretère, un RVU ou une duplication… Une dilatation bilatérale de l’ensemble de l’arbre urinaire doit faire évoquer la présence de valves de l’urètre postérieur (VUP).
Mais l’échographie, même avec un opérateur entraîné, a ses limites. Si 86 % des enfants avec un reflux vésico-urétéral de grade IV ou V sont identifiés, les RVU de grades I à III peuvent ne pas s’accompagner de dilatation échographique (4, 5).

L’évaluation du risque d’atteinte rénale de l’IU
Le problème ne se pose que pour les IU fébriles (IUF). Le risque des IUF est la pyélonéphrite (PNA), c’est-à-dire le foyer inflammatoire de néphrite provoqué par l’invasion bactérienne du parenchyme rénal. La PNA se complique dans 15 % des cas de cicatrices rénales, elles-mêmes potentiellement responsables à moyen et long termes d’HTA, voire d’insuffisance rénale chronique (IRC) (4).
→ Éléments cliniques permettant de localiser le niveau de l’IU

→ Bilan biologique
Certains biomarqueurs particulièrement utiles peuvent être recherchés au cabinet ou en laboratoire.
En ville, il est possible de doser au cabinet la CRP en micro-méthode sous réserve que la fièvre soit présente depuis au moins 24 heures. Le test peut être semi-quantitatif avec bandelettes et cassettes (seuils : 10, 40, 80) ou avec un appareil de mesure.
Si l’enfant va au laboratoire pour l’ECBU, il peut être judicieux de demander dans le même temps une NFS (recherche d’une hyperleucocytose), une CRP et une procalcitonine (PCT).
 • Une CRP > 40 mg/ml, a fortiori > 80, oriente vers une origine bactérienne et, si l’IUF est confirmée, vers un risque accru de foyer néphritique (75 % des cas). A contrario, une CRP normale ou < 20 doit faire remettre en question le diagnostic de PNA.
 • Une PCT > 0,5 ng/ml apparaît être encore un meilleur prédicteur que la CRP des cicatrices et/ou d’un reflux vésico-urétéral de haut grade (sensibilité de 75 à 100 %) et pourrait jouer un rôle dans la décision ultérieure des examens complémentaires (8).
L’hémoculture est généralement inutile après l’âge de 2 mois. Quand l’enfant n’est pas hospitalisé, elle peut être demandée avec le reste du bilan en cas de suspicion de décharges bactériémiques.

PRISE EN CHARGE
Les éléments décisionnels tiennent compte de l’âge, de l’existence de facteurs de risques et des réalités pratiques (3).

Les IUF
Pendant de nombreuses années, le traitement des PNA a été hospitalier et exclusivement parentéral pendant 10 jours. Désormais, hormis certaines indications d’hospitalisation, un traitement ambulatoire est recommandé, soit d’emblée soit après une prise en charge hospitalière.
→ Critères d’hospitalisation
En pratique libérale, certains enfants ne peuvent être gardés à domicile et seront hospitalisés pour diagnostic, traitement et surveillance. C’est le cas :
 • des nourrissons de moins de 3 mois fébriles,
 • des enfants avec état clinique préoccupant, quel que soit leur âge : état septique, mauvaise hémodynamique, état général altéré, fièvre élevée et prolongée…
 • des enfants avec une uropathie connue,
 • des difficultés liées au traitement et à la surveillance : impossibilité de réaliser le traitement en ambulatoire, vomissements, famille peu fiable, domicile éloigné, etc.
→ Traitements ambulatoires
Le traitement ambulatoire peut être initié par le pédiatre, le généraliste ou débuté à l’hôpital avec relais par l’HAD. Il est en règle parentéral les 2-3 premiers jours, puis entéral.
Il peut cependant être uniquement oral dans certaines formes cliniques peu sévères.
→ Traitement d’attaque chez l’enfant de plus de 3 mois ne nécessitant pas une hospitalisation.
Traitement parentéral : IV lente par l’HAD ou IM par un(e) IDE : ceftriaxone 50 mg/kg/jour en 1 injection (sans dépasser 2 grammes).
On peut commencer d’emblée par un traitement oral : céfixime 8 mg/kg/jour en 2 prises envisageable, si :
 • enfant > 3 mois,
 • fièvre d’installation récente,
 • état général conservé,
 • absence d’antécédent d’IU, d’uropathie ou d’antibiothérapie récente,
 • pas de vomissements,
 • parents apparaissant fiables…
Quel que soit le traitement initial, il faut récupérer rapidement l’antibiogramme pour adapter l’antibiothérapie et en profiter pour refaire un point clinique ou téléphonique au bout de 36 à 48 heures, en faisant notamment préciser la persistance ou non de la fièvre.
Le relais per os débute au bout de 2 à 3 jours selon la persistance ou non de la fièvre. Pour limiter la sélection de résistances bactériennes, l’usage des céphalosporines doit être limité.
Par ordre de préférence, il est donc conseillé d’utiliser :
 • le cotrimoxazole (sulfaméthoxazole + triméthoprime) : 1 mesure/5 kg /j en 2 prises,
 • le céfixime : 8 mg/kg/jour en 2 prises.
La ciprofloxacine est contre-indiquée chez l’enfant avant la fin de la croissance (risque d’atteinte articulaire grave).
La durée totale du traitement est de 10 jours.
Il est inutile de faire un ECBU de contrôle à la fin du traitement.
Toutefois, la persistance de la fièvre après 3 jours de traitement justifie la pratique d’un nouvel ECBU, ou l’hospitalisation si l’état général ne s’améliore pas.
→ Cas particuliers
En cas d’entérocoque, le traitement repose sur l’amoxicilline 100 mg/kg/j en 3 prises.
En cas d’E. coli BLSE, de Pseudomonas ou d’autres bactéries résistantes, il est préférable de demander un avis spécialisé.

Les IU non fébriles (cystites)
Trois antibiotiques peuvent être utilisés par voie orale en traitement initial.
 • l’amoxicilline-acide clavulanique : 80 mg/kg/jour (sans dépasser 3 g/jour) en 3 prises (concentrations élevées d’acide clavulanique dans la vessie permettant d’inhiber la majorité des bêtalactamases),
 • le cotrimoxazole : 1 mesure/5 kg/jour en 2 prises,
 • le céfixime : 8 mg/kg/jour en 2 prises.
Le traitement sera adapté en fonction de l’antibiogramme, bien que, en cas d’amélioration clinique franche, il soit probablement inutile de changer l’antibiotique, même en cas de résistance in vitro (3).
La cifloxacine peut être donnée chez l’adolescent : 500 mg x 2 fois/jour.
La durée du traitement est de 5 à 8 jours.
Il est inutile de faire un ECBU de contrôle.

Les bactériuries
Elles sont souvent suspectées par les parents devant des urines malodorantes et une BU positive.
L’ECBU retrouve un germe > 105, mais sans leucocyturie significative sur deux ECBU consécutifs.
Plus fréquentes chez les filles d’âge scolaire (2 %), elles ne s’accompagnent ni de fièvre ni de brûlures mictionnelles. Elles sont favorisées par les vulvites et les troubles mictionnels. L’hyperactivité vésicale, la vessie rétentionniste et la constipation sont autant de facteurs favorisants fréquents.
L’adhésivité du germe à l’urothélium est faible et le risque rénal nul.
Elles ne nécessitent pas d’antibiothérapie, susceptible au contraire de sélectionner des germes de plus en plus résistants.
Des boissons abondantes et des mictions fréquentes peuvent être conseillées, éventuellement associées à un traitement par de la canneberge sous forme d’extrait concentré, qui limiterait l’adhésivité de l’E. coli à l’urothélium vésical. Peu d’études confirment toutefois son efficacité.

Dr Véronique Desvignes (pédiatre, 20, avenue de Royat, 63400 Chamalières veronique.desvignes@hotmail.fr)