LES NOUVEAUX TESTS DE DÉPISTAGE DE LA TUBERCULOSE

En juillet dernier, le Haut Conseil de la santé publique a publié des recommandations pratiques pour l’utilisation de tests biologiques de détection rapide de la tuberculose (1) réalisés sur prélèvements sanguins.

Le principe de ces tests IGRA (interferon gamma release assay ou test de sécrétion d’interféron gamma) repose sur la reproduction in vitro, et de façon standardisée, de la première étape de la réaction immunologique d'hypersensibilité retardée à Mycobacterium tuberculosis (identique à celle réalisée in vivo au cours d'une IDR à la tuberculine). La réponse immunitaire cellulaire étant la composante majeure de la réponse immunitaire vis-à-vis de M.tuberculosis. L’induction d’une réponse protectrice se traduit par la synthèse de cytokines, notamment d’interféron gamma. Au cours des tests IGRA, les cellules T sanguines sont stimulées in vitro par l'antigène tuberculeux, et la production d'interféron gamma est mesurée le lendemain. Les deux tests IGRA commercialisés sont le Quantiféron gold IT® et le T-Spot.TB®. Ils utilisent non plus la tuberculine mais des antigènes de deux protéines de virulence - ESAT 6 (Early Secretory Antigenic Target 6) et CFP 10 (Culture Filtrate Protein 10) - qui sont spécifiques de région du génome de M. tuberculosis non partagée par le BCG ou la plupart des mycobactéries atypiques.

Le Haut Conseil de Santé Publique rappelle que les deux types de tests immunologiques qui explorent ces réponses immunes spécifiques contre le bacille de la tuberculose, l’intradermoréaction à la tuberculine (IDR) et les tests IGRA, ont des propriétés communes et des caractéristiques propres.

=› Caractéristiques communes

- Un test immunologique négatif, que ce soit une IDR ou un test IGRA, ne peut exclure ni une tuberculose infection ni une tuberculose maladie ;

- Aucun de ces tests ne permet de différencier une infection ancienne d’une infection récente ;

- Aucun de ces tests, lorsqu’il est positif, ne peut donner d’indication quant au risque d’évolution vers une tuberculose maladie ;

- Ces tests sont dépendants du statut immunitaire du sujet.

=› Caractéristiques propres

- La réalisation de l’IDR à la tuberculine et son interprétation sont très opérateur-dépendantes et nécessitent deux visites à 72 heures d’intervalle. L’IDR manque de spécificité ; elle est également peu sensible avec des faux négatifs fréquents chez les sujets immunodéprimés, aux âges extrêmes de la vie et au cours des tuberculoses sévères évoluées ;

- Les tests IGRA nécessitent un simple prélèvement veineux, donc une seule visite, la méthode d’analyse est standardisée avec un contrôle positif du fonctionnement du système immunitaire (avantages liés à leur technique). Ils sont spécifiques de Mycobacterium tuberculosis ce qui les rend indépendants d’une vaccination par le BCG.

Le Haut Conseil de la santé publique précise que, sauf cas particulier, les tests immunologiques, IDR ou tests IGRA, ne doivent être utilisés que pour le seul diagnostic de l’infection tuberculeuse latente et uniquement dans l’objectif de la traiter.

-› Enquêtes autour des cas : prise en charge des sujets contacts

Dans ce cadre, une radiographie pulmonaire doit être réalisée le plus tôt possible pour les sujets contacts, afin d’éliminer une tuberculose-maladie.

- Pour le dépistage de l’ITL : chez l’enfant âgé de moins de 5 ans, il n’est pas recommandé de modifier les recommandations actuelles (IDR chez les sujets contact le plus tôt possible, puis à 3 mois) ;

- Chez l’enfant à partir de l’âge de 5 ans et chez l’adulte : l'un ou l'autre des tests IDR ou IGRA peut être utilisé. Les performances des tests IGRA sont intéressantes surtout en population vaccinée par le BCG (spécificité et sensibilité › 85 %) ;

- Chez les sujets âgés de plus de 80 ans : il est recommandé de ne dépister que les sujets contacts très proches comme le conjoint ou le voisin de chambre. Un test IGRA est alors proposé de préférence à l’IDR compte tenu de ses meilleures performances dans cette classe d’âge.

› Chez les patients infectés par le VIH , il faut dépister systématiquement l’ITL et la traiter. Ce dépistage doit donc faire partie du bilan initial.

-› Pour les personnels de santé, il est recommandé de réaliser un test IGRA de référence lors de l’embauche si l’IDR est › 5 mm ; de limiter la réalisation de tests IGRA en surveillance, quel que soit le niveau de risque tuberculeux d’un service, aux seuls cas d’exposition documentée à un cas index contagieux.

-› Pour les migrants, il est recommandé de dépister la tuberculose maladie avec une radiographie pulmonaire à l’entrée en France pour les migrants récents et de dépister l’ITL chez les enfants âgés de moins de 15 ans. Pour les enfants âgés de 5 à 15 ans, ce dépistage pourrait être pratiqué avec un test IGRA ce qui limiterait les perdus de vue à la lecture.

-› Avant la mise sous traitement par anti-TNF alpha, les patients doivent systématiquement bénéficier d’un dépistage d’ITL.

Les recommandations sont de dépister tous les patients avant. Ce dépistage sera réalisé préférentiellement avec un test IGRA

Les tests IGRA ne sont pas indiqués dans le diagnostic de la tuberculose maladie et ils ne doivent pas être utilisés en pratique courante. Chez l’enfant cependant, ils peuvent être utilisés comme aide au diagnostic des tuberculoses maladie du jeune enfant en complément des autres investigations