LES SITUATIONS CLINIQUES

La douleur articulaire est un motif fréquent de consultation. C’est aussi l’une des manifestations les plus fréquentes dans les maladies auto-immunes systémiques. Les symptômes articulaires se caractérisent par des arthralgies inflammatoires voire de véritables gonflements articulaire ou arthrites. Dans le syndrome de Sjögren primitif, il s’agit le plus souvent d’arthralgies inflammatoires alors que dans la polyarthrite rhumatoïde, le lupus systémique, les myosites et les vascularites granulomateuses (maladie de Wegener), il s’agit le plus souvent d’une polyarthrite distale (mains/poignets). Devant ce type de manifestations articulaires, le bilan comporte un hémogramme plaquette, VS, CRP et la recherche des auto-anticorps suivants : facteur rhumatoïde, anticorps antinucléaires et les anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA) dosés en routine sous le nom anti-CCP. Ce bilan permet d’identifier plusieurs maladies auto-immunes incluant la plus fréquente représentée par la polyarthrite rhumatoïde. La recherche d’anticorps anti-cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles (ANCA) spécifiques des vascularites granulomateuses n’est pas demandée systématiquement devant un tableau articulaire. Leur recherche sera motivée par l’existence de certaines manifestations non articulaires : vascularite, hémorragie alvéolaire, néphrite, nodule pulmonaire, épistaxis ou perforation nasale, sinusite ou otite chronique, sténose trachéale, neuropathie (multinévrite ou autre), ou masse rétro orbitaire.

Les signes généraux (fièvre, amaigrissement, asthénie physique) sont fréquents mais peu spécifiques.

› Devant un tableau articulaire, certaines questions doivent être systématiquement posées.

- Avez-vous ou avez-vous eu une éruption cutanée ? Dans une connectivite ou vascularite, l’éruption peut revêtir de nombreux aspects. L’éruption cutanée des zones décolletées avec une photosensibilisation évoque un lupus (voir photo 1). Le purpura est une éruption couleur pourpre qui ne s’efface pas à la vitro-pression. Le purpura pétéchial en tête d’épingle (voir photo 2) peut représenter le principal signe clinique et ne doit pas être négligé. Les ulcérations à l’emporte-pièce comme un ulcère creusant variqueux s’observe dans les vascularites. Un livedo racemosa évoquera la présence d’anti-phospholipides.

- Avez-vous les doigts qui changent de couleur en particulier au froid ? Ce symptôme peut évoquer un syndrome de Raynaud si les trois phases sont décrites ou un acrosyndrome et le plus souvent une acrocyanose (voir photo 3). Le caractère récent voire contemporain d’autres manifestations cliniques doit faire évoquer une maladie auto-immune. L’aspect noir nécrotique est une urgence et le patient doit être adressé sans attendre en service spécialisé.

- Avez-vous une sécheresse anormale de la bouche et/ou des yeux ? Le syndrome sec buccal (xérostomie) se traduit le plus souvent par un besoin de boire beaucoup en raison de la sécheresse. Le syndrome sec oculaire (xérophtalmie) se manifeste le plus souvent par une sensation de grains de sable dans les yeux avec parfois les paupières qui collent le matin.

› D’autres questions simples associées à l’examen général permettront d’évoquer une atteinte musculaire, rénale, cardio pulmonaire ou encore neurologique.

- Avez-vous une fatigabilité musculaire à l’effort ? Étés vous plus essoufflés depuis l’apparition de vos symptômes ? Deux situations fréquentes en médecine générale, devront évoquer un syndrome des anti-phospholipides. En cas de thrombose veineuse profonde sans étiologie classique retrouvée (primitive), la prescription d’un bilan de coagulation (TP, TCA) et le dosage d’anticorps cardiolipine d’anti-ß2GP1 ou d’anticoagulant circulant seront réalisés. Cette prescription sera faite également en cas de complications obstétricales précises : plus de trois fausses couches avant 10 semaines d’aménorrhée ou de mort fœtal avant mort fœtale après 10 semaines d’aménorrhée, sans aucune anomalie morphologique documentée ou au moins un accouchement prématuré à moins de 34 semaines d’aménorrhée d'un enfant morphologiquement normal, associé à une pré-éclampsie sévère ou une insuffisance placentaire sévère.

› Enfin, cet interrogatoire sera conclu par un examen clinique général à la recherche d’anomalies pouvant aider au diagnostic comme un ou plusieurs gonflements articulaires. L’auscultation cardio-pulmonaire permettra de rechercher un épanchement d’une séreuse, un souffle cardiaque ou des crépitants. L’examen cutané et muqueux sera minutieux et réalisé sur un patient en sous-vêtements.