LES TRAITEMENTS DU CANCER DE LA PROSTATE

Publié le 07/11/2014

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Les traitements hormonaux

La grande majorité des hommes hypogonadiques rapporte une diminution marquée de la libido, le désir sexuel étant androgéno-dépendant. Bien que le rôle des androgènes dans la régulation/modulation de la fonction érectile n’est pas été clairement établi, la fonction érectile des hommes sous blocage androgénique est rapidement très altérée (27).

›Le blocage androgénique par les analogues de la GnRH est responsable d’une perte du désir sexuel habituellement accompagné d’une dysfonction érectile et d’une diminution volume de l’éjaculat mais 15 % des patients gardent un intérêt pour la sexualité et 7 % des érections normales 3 ans après l’initiation du traitement(28).

› Les antiandrogènes non stéroïdiens (nilutamide, flutamide et bicalutamide) agissent par inhibition compétitive sur les récepteurs des androgènes. Ils semblent avoir un meilleur profil de tolérance sexuelle que les autres médicaments utilisés pour réaliser le blocage androgénique. Cependant, les troubles du désir et la DE surviennent inéluctablement avec le temps. Trois ans après l’initiation du traitement moins d’un tiers des patients conservent une libido et une érection satisfaisante (29).

› Les antiandrogènes stéroïdiens (acétate de cyprotérone), en monothérapie pendant 2 à 6 ans, sont responsables chez 90 % des patients de la baisse de la libido et de la disparition des érections spontanées(30).

› La spironolactone, le kétoconazole, les œstrogènes, la progestérone et les corticostéroïdes altèrent également par un effet antiandrogène sur la fonction érectile et le désir des patients (31)

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La prostatectomie

L’altération de la qualité des érections est la conséquence de lésions parfois définitives des nerfs caverneux au cours de la dissection latérale de la prostate. Ces nerfs associent des fibres parasympathiques post-ganglionnaires non myélinisées et probablement des fibres sensitives, situés entre 2 et 5 mm des bords latéraux de la prostate et invisibles lors de l’intervention (32). La qualité du geste opératoire est l’élément déterminant de la récupération d’érections naturelles. Mais l’urologue peut aussi décider de la nécessité de sacrifier les bandelettes vasculo-nerveuses selon le niveau d’envahissement du cancer.

› La qualité de ces érections et la rapidité de leur réapparition sont-elles dépendantes de plusieurs facteurs. Près d’un tiers des hommes qui doivent être opérés d’un cancer de la prostate ont déjà des difficultés sexuelles avant l’intervention en rapport avec les conséquences de l’annonce du cancer sur la vie du patient et de son couple. Mais on sait aujourd’hui qu’une prise en charge précoce, dans les 2-3 mois qui suivent l’intervention, permet de limiter les risques de fibrose des corps caverneux liée à l’ischémie chronique relative secondaire à l’absence d’érections diurnes mais aussi nocturnes. Les modalités de cette rééducation restent à définir mais inclus des rapports sexuels réguliers aidés par la prise d’inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5, d’injection intracaverneuses de PGE1 voire d’un érecteur à dépression (vacuum) (33).

› Les alternatives à la chirurgie (radiothérapie conformationnelle, curiethérapie, ultrasons focalisés) ont suscité l’espoir de pouvoir limiter les séquelles sexuelles tout en traitant efficacement le cancer prostatique. Mais les résultats ne se révèlent pas meilleurs avec ces techniques du fait des lésions inévitables des nerfs érecteurs. Deux ans après le traitement, les pourcentages de patients qui disent souffrir d’un problème « modéré ou sévère » relatif à leur vie sexuelle se répartissent ainsi : 43 % après prostatectomie totale, 37 % après radiothérapie externe et 30 % après curiethérapie (34).