Les urgences psychiatriques en médecine générale

Dr Nicolas Bonfils (psychiatre et addictologue, docteur en neurosciences, ancien chef de clinique des Hôpitaux de Paris - Cabinet médical : 4, rue Chomel 75007 Paris)

INTRODUCTION

Près d’un tiers des consultations en médecine générale concernent une plainte psychologique (contre 11 % avant les années 2000) et les troubles psychiatriques constituent désormais le deuxième motif de recours au généraliste, voire le premier chez les 25-60 ans (1).

Le généraliste est donc de plus en plus susceptible d’être confronté à des situations d’urgences psychiatriques. Par exemple, dans une tentative de suicide sur deux, il est le premier intervenant sollicité. Nonobstant, 78 % des généralistes confient avoir des difficultés à évaluer le risque suicidaire (2).

Dans cet article, seront abordées quatre situations d’urgence psychiatrique : les conduites suicidaires, l’agitation, le délire aigu et les attaques de panique, dont on détaillera la symptomatologie, les étiologies possibles et la prise en charge.

CONDUITES SUICIDAIRES

> Épidémiologie

Le suicide est l’une des premières causes de mort évitable. Il est la deuxième cause de mortalité chez les 15-24 ans et la première chez les 25-34 ans. En 2021, 6,8 % des 12-85 ans déclaraient une tentative de suicide au cours de leur vie et 4,2 % avaient eu des pensées suicidaires au cours des douze derniers mois (5). Entre 2014 et 2020, la proportion des jeunes de 18-24 ans rapportant des pensées suicidaires a considérablement augmenté (3).

64 % des sujets ayant eu des pensées suicidaires en ont parlé à quelqu’un : les deux tiers en avaient parlé à un professionnel de santé (3).

> Définition et repérage de la crise suicidaire (4)

La crise suicidaire est une crise psychique qui se manifeste par l’apparition et l’expression d’idées suicidaires et dont le risque majeur est le suicide. Elle émerge dans un contexte de vulnérabilité. Elle est temporaire et réversible.

Chez les patients connus du praticien et ayant des troubles psychiatriques, les signaux d'alerte incluent une aggravation récente des symptômes, perçue par le patient ou son entourage.

Pour les patients connus du praticien et sans antécédents psychiatriques, les signes d’alerte comprennent une symptomatologie physique inexpliquée qui pourrait masquer un état dépressif, des événements stressants récents, des changements de comportement dans les relations avec le médecin ou l'entourage, et la survenue d'une pathologie non psychiatrique à retentissement vital.

Pour les patients non connus du praticien, les indicateurs peuvent inclure un changement récent de praticien, un motif de consultation peu clair, un état d'agitation ou de stress, ainsi que des allusions directes ou indirectes à des problèmes vécus.

> Évaluation de la crise suicidaire

L’évaluation de la crise suicidaire consiste à évaluer le risque suicidaire, l’urgence et la dangerosité. D’emblée, il est important d’interroger le patient sur l’existence des idées suicidaires de manière directe et empathique (ex : « avez-vous des idées de suicide ? »). Contrairement aux idées reçues, cette attitude ne favorise pas un passage à l’acte.

Le risque suicidaire est mesuré par l’ensemble des facteurs de risque et des facteurs protecteurs.

Les facteurs de risque suicidaire sont :

− personnels : antécédent de tentative de suicide, existence d’un trouble psychiatrique, traits de personnalité tels que l’impulsivité, la rigidité, la colère, la faible estime de soi, une pathologie affectant la qualité de vie et un antécédent traumatique tel que la maltraitance,

− familiaux : antécédent familial de suicide et de tentative de suicide,

− environnementaux : facteur de stress déclencheur, isolement social et familial, difficultés socio-économiques, difficultés scolaires ou professionnelles.

Les facteurs protecteurs sont essentiellement un étayage familial et amical et une croyance religieuse.

L’urgence suicidaire est évaluée par l’existence d’un scénario et de la velléité de mise en action de ce projet.

L’existence d’un scénario suicidaire et de son organisation (préparation du scénario, lettres, dispositions testamentaires…), l’absence d’alternative au suicide (idées envahissantes, ruminations anxieuses, refus des soins) et sa communication à des tiers témoignent d’une urgence suicidaire élevée.

A contrario, si la personne est dans une relation de confiance avec le praticien, désire parler de ses difficultés, est en recherche de solution, pense au suicide mais n’a ni velléité ni scénario, n’a pas de trouble psychiatrique et qu’elle pense avoir des moyens pour faire face à la crise, l’urgence est faible.

Enfin, on évalue la dangerosité en fonction du risque de létalité et de la facilité d'accès aux moyens en question.

> Prise en charge

La consultation doit se faire dans un endroit calme et confidentiel. Les idées suicidaires ne doivent pas être banalisées : il s’agit d’une urgence avec un risque de passage à l’acte. Il en est de même pour une tentative de suicide, d’autant plus s’il y a des antécédents de tentative de suicide. Les pensées suicidaires ne doivent pas non plus être dramatisées, ce qui empêcherait l’expression de la souffrance.

En cas d’urgence faible et d’un bon étayage social ou familial, le patient est orienté vers un psychiatre pour débuter un suivi rapidement. Il doit être réévalué régulièrement et l’on doit s’assurer qu’il se rende au rendez-vous avec le psychiatre sans tarder. On doit aussi veiller à ce qu’il aille aux urgences ou appelle le 15 en cas d’aggravation. On peut lui conseiller des numéros d’écoute spécifiques à la crise suicidaire, comme le 3114.

Dans les autres situations, le patient doit être évalué en urgence par un psychiatre. Si l’urgence est élevée, l’hospitalisation est recommandée. Si cela est possible, le patient peut être accompagné par un proche vers les urgences les plus proches (service d’urgences avec psychiatre de garde, urgences psychiatriques, centre d’accueil et de crise…). Si le patient est isolé ou si la dangerosité est majeure, il faut appeler le 15 afin que le patient soit transféré médicalement.

AGITATION

> Définition

Dans des situations d'urgence, le généraliste peut être confronté à l'émergence soudaine d'un état d'agitation. La prise en charge de l'agitation, qui constitue 10 à 15 % des consultations psychiatriques aux urgences, est complexe car le soignant doit apaiser le patient tout en établissant un diagnostic des causes sous-jacentes. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) définit l’agitation comme « une activité motrice excessive associée à un état de tension intérieure. L’activité est en général improductive et stéréotypée. Elle se traduit par des comportements tels que la marche de long en large, le fait de gigoter, d’agiter ses mains, de triturer ses vêtements, et l’incapacité à rester assis ». Elle est différente de l’hyperactivité, où la motricité est orientée vers un but.

> Démarche diagnostique

L’entretien avec le patient et l’entourage doit identifier deux types d’information :

- les circonstances de survenues : début progressif ou brutal, expression intermittente ou constante, facteur déclenchant éventuel, prise de toxique,

- les antécédents psychiatriques, addictologiques et autres.

L’examen physique est indispensable pour rechercher des symptômes non psychiatriques (neurologiques, endocriniens ou métaboliques ou infectieux, notamment). Une mesure de la glycémie capillaire, de la pression artérielle et de la saturation doit être faite.

Il faut aussi rechercher les signes de gravité mettant en danger la vie du patient, tel qu’un syndrome confusionnel caractérisé par des troubles de la conscience, des altérations cognitives et une désorientation temporo-spatiale, pouvant fluctuer dans la journée.

En outre, il est important de rechercher toute symptomatologie psychiatrique associée :

− symptômes thymiques, soit de type maniaque (caractérisés par une humeur euphorique, une hyperactivité, une réduction du sommeil et des comportements à risque), soit de type dépressif (marqués par la tristesse, l’anhédonie, des pensées suicidaires),

− symptômes anxieux tels que les attaques de panique et le stress aigu post-traumatique,

− symptômes psychotiques : ils peuvent être positifs (délire, hallucinations), négatifs (apathie, retrait social), ou de désorganisation (perturbation du langage),

− catatonie : elle est caractérisée par des périodes d'agitation incontrôlée alternant avec des périodes de stupeur ou de rigidité musculaire.

Le risque de suicide et d’hétéro-agressivité doit être systématiquement évalué, quel que soit le diagnostic envisagé.

L’enquête étiologique est impérative car elle permettra le traitement adapté. Les étiologies les plus fréquentes et les plus graves sont à rechercher en premier.

La priorité est d’éliminer une pathologie non psychiatrique. Chez la personne âgée, il faudra éliminer une iatrogénie, un globe vésical ou un fécalome, une douleur, une intoxication à une substance psychoactive ou un sevrage, un trouble hydroélectrolytique, une pathologie endocrinienne, métabolique ou cardiovasculaire. Chez un adulte jeune, on éliminera en priorité une intoxication à une substance psychoactive ou un sevrage, une iatrogénie et une infection.

Il faudra ensuite évoquer une étiologie psychiatrique : attaque de panique, épisode maniaque, hypomaniaque ou mixte, épisode dépressif caractérisé avec caractéristiques anxieuses ou psychotiques, épisode psychotique bref ou trouble psychotique chronique, crise clastique dans le cadre d’un trouble de la personnalité (c’est un diagnostic éliminatoire car un diagnostic de personnalité ne peut être établi dans un contexte d’urgence).

Chez un patient ayant des antécédents psychiatriques, il faudra rechercher en outre : un effet paradoxal des benzodiazépines, des effets secondaires des antipsychotiques (dyskinésie aiguë ou akathisie), un syndrome sérotoninergique, un syndrome confusionnel induit par les psychotropes à action anticholinergique.

> Examens complémentaires

Un bilan biologique incluant ionogramme sanguin, glycémie, calcémie corrigée sur l’albuminémie, NFS et CRP doit être réalisé.

Les autres examens doivent être choisis en fonction de l'anamnèse et de la clinique. Ils peuvent inclure une recherche d'alcoolémie et de toxiques urinaires, un bilan hépatique et rénal, une évaluation de la fonction thyroïdienne (TSH), une ponction lombaire, une imagerie cérébrale, un électroencéphalogramme, un ECBU, une recherche de parasites sanguins et une radiographie pulmonaire.

Enfin, un électrocardiogramme doit être effectué si un traitement antipsychotique à visée sédative est envisagé.

> Prise en charge

En cas d’agitation sévère et/ou de risque auto- ou hétéroagressif, la prise en charge doit être réalisée aux urgences afin de faire le bilan étiologique adapté, apaiser le patient grâce à des traitements psychotropes, prévenir le risque autoagressif et hétéroagressif.

Le traitement est étiologique, curatif mais aussi symptomatique afin de limiter le risque auto- ou hétéroagressif. Lorsqu’une personne ­présente un état d’agitation, il y a toujours un risque de passage à l’acte, qu’il soit dirigé contre elle-même ou autrui. Un contact verbal basé sur la confiance et l’empathie peut aider à limiter le risque. Il est important de mettre en place un environnement calme et d’éliminer les objets dangereux. Les mesures de contention physique ou mécanique ne doivent être utilisées qu’en dernier recours.

En cas d’agitation d’origine non psychiatrique, le traitement médicamenteux vise à traiter la cause sous-jacente.

Si nécessaire, des médicaments anxio­lytiques ou sédatifs peuvent être utilisés pour contrôler l’agitation ou l’anxiété, avec une préférence pour les benzodiazépines à demi-vie courte par voie orale comme l’oxazépam. Les antipsychotiques sont réservés aux cas d’agitation sévère car ils peuvent aggraver les troubles de vigilance et nécessitent un électrocardiogramme préalable pour prévenir les troubles du rythme cardiaque liés à un allongement du QT.

La voie orale est à privilégier par rapport aux intramusculaires, et les doses d’anxiolytiques doivent être maintenues aussi basses que possible, en particulier chez les personnes âgées. Le recours à une seule thérapie est favorisé, avec une évaluation de l’efficacité du premier traitement avant toute augmentation de dose, pour éviter les effets cumulatifs différés sur la vigilance. Une surveillance étroite de la tolérance et de l’efficacité du traitement est essentielle.

En cas d’agitation d’origine psychiatrique, les mêmes principes s’appliquent. Le traitement médicamenteux en urgence vise à soulager les symptômes d’agitation ou d’anxiété avec des médicaments sédatifs ou anxiolytiques. Un traitement spécifique du trouble sous-jacent (comme un stabilisateur de l’humeur, un antidépresseur ou un antipsychotique) doit être initié ultérieurement, après une évaluation sémiologique précise et un bilan pré-thérapeutique.

DÉLIRE AIGU

> Définition et diagnostic

Le DSM-5 définit les idées délirantes comme « une croyance erronée fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, fermement soutenue en dépit de l’opinion très généralement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire ». Elles correspondent donc à une conviction profonde et inébranlable, qui ne peut être remise en question ou invalidée par des faits ou par le raisonnement. Elles sont caractérisées par leurs thématiques (mystiques, persécutives, de jalousie, de grandeur, de ruine ou de culpabilité), leurs mécanismes (interprétatifs, intuitifs, hallucinatoires…), leur systématisation, l’adhésion du patient à leur contenu et leur retentissement émotionnel et comportemental.

Il faut rechercher un syndrome de désorganisation ou un syndrome négatif (cognitif, émotionnel ou comportemental), des symptômes thymiques et des idées hétéro- ou autoagressives.

> Étiologies

Comme pour un état d’agitation, il faut d’abord éliminer des pathologies non psychiatriques avant de rechercher une étiologie psychiatrique.

Les pathologies psychiatriques pouvant expliquer des symptômes psychotiques d’apparition brutale sont un trouble thymique (épisode maniaque ou mixte, épisode dépressif caractérisé avec caractéristiques psychotiques), un trouble psychotique, un trouble du post-partum avec caractéristiques psychotiques.

> Prise en charge

La prise en charge est similaire à celle d’un état d’agitation.

ATTAQUE DE PANIQUE

> Définition et diagnostic

Une attaque de panique, autrefois appelée crise d’angoisse aiguë, est définie par le DSM-5 comme « une montée soudaine de peur ou de malaise intense qui atteint un pic en quelques minutes, et durant laquelle quatre (ou plus) des symptômes suivants se produisent : palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque ; transpiration ; tremblements ou secousses musculaires, sensations d'essoufflement ou d'étouffement ; sensation d'étranglement ; douleur ou gêne thoraciques ; nausées ou gêne abdominale ; sensation de vertige, d'instabilité, d'étourdissement ou de faiblesse ; frissons ou sensations de chaleur ; paresthésie (engourdissement ou picotement) ; déréalisation (sentiment d'irréalité) ou dépersonnalisation (impression d'être détaché de soi) ; peur de perdre le contrôle ou de “devenir fou” ; peur de mourir ».

L’attaque de panique est fréquente en population générale. Sa prévalence sur la vie entière est de 1 à 4 % (7). Elle affecte le plus souvent la jeune femme.

> Étiologies

Avant de conclure à une attaque de panique, il est crucial, là encore, d'exclure les pathologies non psychiatriques et les intoxications liées à des substances psychoactives.

Parmi les pathologies non psychiatriques à éliminer, on retrouve les troubles cardio­vasculaires, respiratoires, neurologiques et endocriniens, tels que le syndrome coronarien aigu, l'asthme, l'épilepsie, l'hypoglycémie.

Un examen clinique complet associé à des examens paracliniques adaptés est nécessaire tout en évitant de renforcer la conviction du patient quant à une maladie physique grave.

Les intoxications par des substances psycho­actives et les sevrages peuvent également déclencher des attaques de panique et doivent donc être recherchés. Enfin, il faut penser aux effets indésirables de certains traitements médicamenteux.

S’il peut demeurer unique et être réactionnel à un facteur de stress, un épisode d’attaque de panique peut aussi s’inscrire dans un trouble psychiatrique : trouble panique défini par des attaques de panique récurrentes, survenant de manière imprévisible et sans facteur déclenchant, associées à une anxiété anticipatoire, un trouble anxieux (trouble phobique, trouble de stress post-traumatique), un épisode dépressif caractérisé avec caractéristiques anxieuses.

> Prise en charge

En cas d'attaque de panique, des mesures, qu'elles soient pharmacologiques ou non, sont nécessaires. Cependant, il est crucial de ne pas négliger la possibilité d'une urgence médicale non psychiatrique.

Les mesures non pharmacologiques jouent un rôle essentiel et comprennent la création d'un environnement calme, la réassurance du patient en lui expliquant le diagnostic, l’absence de danger de mort et le caractère spontanément résolutif de l’attaque malgré la nature désagréable des symptômes. Des techniques de contrôle respiratoire limitent l'hyperventilation et aident à résoudre la crise.

Si l'attaque de panique persiste, un traitement anxiolytique pharmacologique est recommandé, en utilisant principalement une benzodiazépine à demie-vie courte (ex : alprazolam) par voie orale. Cependant, il est crucial de limiter l'usage à court terme pour éviter le risque de dépendance.

BIBLIOGRAPHIE

(1) Collège de la Médecine Générale. Médecine générale et santé mentale, novembre 2022.

(2) Pratiques et attentes des médecins généralistes à l'égard des conduites suicidaires. Santé Publique 2002/3 (Vol. 14), pages 263 à 273

(3) Léon C, du Roscoät E, Beck F. Prévalence des pensées suicidaires et tentatives de suicide chez les 18-85 ans en France : résultats du baromètre santé 2021. Santé publique France, 2023

(4) HAS. La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge, recommandation de bonne pratique, 2006

(5) Kessler RC et al. Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States. International Journal of Methods in Psychiatric Research 2012;21:169-84