METV: qui hospitalier ? qui traiter à domicile ?

Dans ses récentes recommandations de bonne pratique sur la prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en milieu médical, les experts de l’Afssaps viennent de se prononcer. Rappelons que la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) s’exprime sous deux formes principales : la thrombose veineuse profonde (TVP) ou phlébite et l’embolie pulmonaire (EP).

-› Ainsi, il est recommandé d’hospitaliser :

- les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) ;

- les patients nécessitant un traitement anticoagulant et présentant une pathologie à risque

hémorragique ;

- les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave ;

- les patients avec EP en état de choc et hémodynamiquement instables ;

- les patients dont le contexte psycho-social et l’environnement géographique et médical ne

permettent pas une prise en charge optimale à domicile.

-› Dans les autres cas, les patients avec TVP proximales peuvent être traités par HBPM en ambulatoire ou après une courte hospitalisation après avoir évalué les risques de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques (Grade A). Un traitement ambulatoire des patients avec EP stable peut être envisagé avec les mêmes précautions (Grade C).

Les patients ayant une TVP proximale ou une EP stable peuvent être traités par le fondaparinux en ambulatoire dans les mêmes conditions que les HBPM (Grade B).

-› Si un traitement ambulatoire de la MTEV est envisagé, il est recommandé (Grade A) :

- d’obtenir un diagnostic de certitude de la pathologie thrombo-embolique ;

- de rappeler l’absolue nécessité de prévoir un temps d’éducation des patients à leur traitement

médicamenteux et non médicamenteux, comme cela a été réalisé dans toutes les études ayant

évalué le traitement ambulatoire des TVP proximales ;

- de prescrire et d’organiser la surveillance des traitements anticoagulants en concertation avec le médecin traitant et l’infirmière ;

- d’évaluer les facteurs de risque de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques et d’évaluer les facteurs psycho-sociaux limitant cette prise en charge.

Attention, de ces recommandations sont notamment exclues la période péri-opératoire, la sphère gynécoobstétricale, l’enfant, la femme enceinte, les voyages au long cours et la thrombose veineuse cérébrale.

1- Afssaps. Prévention et traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse en médecine. Recommandations de bonne pratique. Novembre 2009. http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Recommandations-de-bonne-pratiq…