Deuxième volet de le l’étude Polychrome (1) dans le cadre d’un travail de recherche en médecine générale à l’Inserm. Après avoir construit la typologie des pathologies chroniques et de leurs combinaisons lors des consultations de médecine générale (voir Généraliste FMC du 23 octobre 2009, n°2502), cette phase s’est fixé pour objectif de s’il est possible d’optimiser les polyprescriptions chroniques par une équipe médicale multidisciplinaire. Pour réaliser cette phase deux groupes indépendants, utilisant des méthodes différentes, ont été constitués : un groupe de sept cliniciens experts, et dix groupes de pairs de six médecins généralistes.
La méthode
Les deux groupes ont travaillés sur 16 cas cliniques dont les caractéristiques sont issues des résultats de l’analyse factorielle de la phase I (1). Nous avons procédés en deux temps pour extraire ces cas cliniques : une première sélection par sondage aléatoire stratifié de 105 cas cliniques pour une analyse pharmacologique (non traitée dans cet article), puis tirage au sort des 16 cas cliniques. Ces cas sont constitués de l’âge et du genre du patient, de son nombre d’actes par an, des pathologies chroniques (Dictionnaire des Résultats de Consultation de la SFMG transcodées en CIM10), des médicaments prescrits et de leur posologie. Ces données sont issues de Observatoire de la médecine générale développé par la SFMG à partir d’un réseau informatisé de médecins généralistes. Les caractéristiques (médiane) des cas cliniques sont les suivantes : 7 hommes et 4 femmes, médiane de l’âge 78 ans, 9 pathologies et médicaments par patients.
L’expertise des 16 vignettes, était effectuée par 5 cliniciens spécialistes hospitaliers (deux gériatres, une psychiatre, un cardiologue, un endocrinologue), une pharmacologue et un médecin généraliste universitaire . Il s’agissait d’une analyse individuelle systématique de chaque vignette à l’aide d’une grille issue du Medication appropriateness index (2) pendant un mois , puis d’une mise en commun au cours d’une journée de travail aboutissant à une nouvelle ordonnance. Au cours de cette journée 11 cas cliniques ont pu être traités.
Les groupes de pairs ont été réunis une journée et ont travaillé sur 4 à 5 cas cliniques par groupes. L’ensemble des 16 cas cliniques ont donc été traités plusieurs fois.
Les résultats
L’expertise spécialisée a permis de diminuer le nombre de ligne de médicaments par ordonnance environ d’un tiers pour les 11 cas cliniques traités. Le nombre de médicaments prescrits avant optimisation est de 105 et le nombre de molécules actives de 111. Après optimisation le nombre de médicaments est de 74 (– 29,5 %) et de molécules actives de 79 (– 29,0 %). La médiane de la différence de prescription par cas clinique est de 3 médicaments [0 – 5]. La réduction du nombre de médicaments est due à un remplacement par une prescription non médicamenteuse dans un tiers des cas (12 prescriptions) et par un arrêt de médicament dans les deux tiers (19 prescriptions). Les 12 propositions non médicamenteuses concernent la moitié des ordonnances (6/11). Les propositions recouvrent dans deux tiers des cas la rhumatologie (maintien du rachis, kinésithérapie, marche, prescription d’une canne). Deux propositions concernent l’hygiène du sommeil, une le port de bas de contention et une des conseils diététiques. L’effet de l’optimisation sur les contre-indications est une amélioration de 46 %, et sur les interactions médicamenteuses, une amélioration de 66 %.
Pour l’analyse des retranscriptions des Groupes de pairs, nous avons utilisé trois niveaux d’accord: « accord total » avec le groupe d’expert pour la proposition médicamenteuse et la posologie, « accord modulé » si la posologie différait, ou « désaccord » pour la classe médicamenteuse et la posologie. Lorsqu’on examine l’ensemble des propositions (médicamenteuses et non médicamenteuses) faites par les groupes de pairs la médiane de l’accord «Experts vs Groupes de pairs » est de 76% (58% pour l’accord total et 19% pour l’accord modulé) avec un minimum à 50% et un maximum à 91%. Les médecins généralistes des groupes de pairs font aussi des propositions médicales ou paramédicales différentes ou complémentaires de celles des experts notamment dans le suivi spécialisé. Lorsqu’on examine les seules propositions médicamenteuses la médiane de l’accord «Experts vs Groupes de pairs» est de 86% (64% pour l’accord total et 20% pour l’accord modulé) avec un minimum à 62% et un maximum à 100%.
Conclusion
L’originalité de ce projet de recherche était dans un premier temps de partir de la réalité de la pratique des médecins généralistes informatisés appartenant à l’Observatoire de la Médecine avec des cas cliniques complexes. Le résultat de cette étude expérimentale suggère qu’il est possible d’améliorer nos ordonnances de patients poly pathologiques en diminuant le nombre de médicaments, le nombre d’interactions médicamenteuses et de contre indications. Le second enseignement est qu’il est possible d’effectuer cette optimisation en Groupes de pairs.
Cependant pour obtenir ces résultats avec les patients ce n’est pas si simple. C’ets pourquoi la dernière partie de l’étude Polychrome s’est attachée à interroger ces soixante confrères sur les difficultés de leur gestion de la poly prescription et de la iatrogénie, chez ces patients âgés et complexes.
Etude et Pratique
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