Urologie

Pourquoi traiter l’adénome prostatique

Publié le 08/02/2013

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La stratégie thérapeutique de l’hypertrophie bénigne de la prostate, pathologie fréquente chez l’homme après 50 ans, se fonde sur le degré de gêne du patient et sur le retentissement sur son appareil urinaire.

J’EXPLIQUE

– L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) atteint près de 40 % des hommes après 50 ans et son incidence augmente avec l’âge.

– L’adénome, fait d’un ensemble de nodules contenant du tissu glandulaire, fibreux et musculaire, se développe aux dépens de la prostate crâniale, dans la portion de prostate entourant l’uretère. Le cancer de prostate se développe, lui, aux dépens de la partie caudale, ce qui explique qu’il n’y ait aucun lien direct entre adénome et cancer et que leur évolution soit indépendante.

– La corrélation entre le volume de la prostate et les symptômes fonctionnels est faible. Pour les apprécier, le questionnaire IPSS est essentiel ; il regroupe sept symptômes dont trois concernant le remplissage vésical sont dits « irritatifs » : pollakiurie diurne, pollakiurie nocturne, besoins impérieux. Les quatre autres, concernant la vidange vésicale, sont dits « obstructifs » : diminution de la force du jet, sensation de miction incomplète, mictions en plusieurs temps, nécessité de pousser.

– Le toucher rectal permet de vérifier l’augmentation de volume de la prostate qui reste souple, lisse et homogène.

– L’évolution naturelle de l’HBP va vers une augmentation très progressive de volume, par poussées. Ce sont surtout la faiblesse du jet, la sensation de vidange incomplète et la pollakiurie nocturne qui s’aggravent avec le temps, cette aggravation étant d’autant plus marquée que les symptômes initiaux sont importants. Mais environ 25 % des patients vont s’améliorer spontanément.

– Des troubles sexuels associés sont très fréquents, en particulier des troubles de l’éjaculation qui peut être rétrograde.

JE PRESCRIS

– Quelques examens complémentaires : bandelette réactive pour rechercher une infection urinaire, dosage de la créatinine, du PSA (si espérance de vie supérieure à 10 ans), une échographie urinaire, parfois une débit métrie (indispensable avant indication chirurgicale) pour mesurer l’altération de la qualité du jet mictionnel.

L’échographie urinaire permet d’évaluer l’aspect et le volume prostatique et, surtout, elle apprécie l’altération de la paroi vésicale, son épaississement, la présence éventuelle de diverticule, de calculs, voire de dilatation uretéro-rénale, éléments témoignant du retentissement de l’HBP sur l’appareil urinaire.

– Pas de traitement pour les patients dont l’inconfort mictionnel est modéré (IPSS <8) tout en leur recommandant une surveillance annuelle.

– Il existe trois classes de médicaments :

- les extraits de plantes au mode d’action décongestionnant pelvien,

- les alpha-bloquants ont une action relaxatrice de la fibre musculaire lisse de la région cervico-prostatique par blocage des récepteurs alpha,

- les inhibiteurs de la 5 alpha réductase (5-ARI) empêchent la transformation de la testostérone en dihydrotestosterone ; ils ont peu d’effet à court terme mais permettent une réduction du volume prostatique. Des inquiétudes existent sur leur innocuité à long terme.

J’ALERTE

– L’HPB peut entraîner des complications nécessitant une intervention chirurgicale : insuffisance rénale obstructive, rétention aiguë récidivante des urines, infections urinaires récidivantes, calcul de vessie lié à la stase, résidu mictionnel important, vessie de lutte.

– Un échec du traitement médical peut justifier une intervention chirurgicale. Bien faite, elle améliore considérablement la symptomatologie et un patient, bien informé, peut préférer cette solution à la prise de médicaments au long cours.

Différentes techniques sont possibles : une incision cervico-prostatique pour les très petits adénomes qui préserve davantage l’éjaculation normale, ou, dans la majorité des cas, une résection trans-uretérale de prostate par voie endoscopique (RTUP) – le chirurgien « rabote » l’adénome- avec pour effets secondaires une éjaculation rétrograde dans environ 75 % des cas, et une incontinence à l’effort transitoire. De nouvelles techniques moins invasives (thermothérapie transurétrale, résection par Laser…) sont en phase d’évaluation.

– Attention, après 6 mois de traitement par 5 ARI, le PSA baisse de moitié ; il faut doubler ce chiffre pour suivre l’évolution du PSA.