Patient de 73 ans hypertendu, diabétique, insuffisant cardiaque, en fibrillation atriale permanente. Il souffre d’une arthrose, d’un cancer de la prostate, de crises de goutte et d’une insomnie. Le nombre de médicaments CV est de cinq et plus. Ce patient consulte toutes les 6 semaines et une fois sur deux pour ces problèmes CV.
Les objectifs pour ce profil
Pour ce profil de patients, les objectifs sont les mêmes que ceux du patient précédent : tension artérielle à 130/80 mmHg, rythme cardiaque entre 50 et 60/min, LDL-C inférieur à 1 g/l, et HbA1C à 7 %.
Le traitement médical possible
• Pour ce patient insuffisant cardiaque non coronarien, il est possible d’utiliser les bêtabloquants (carvedilol, nébivolol®, bisoprolol®, metoprolol), les IEC ou ARA II, diurétiques de l’anse (furosémide à la dose la plus faible sans signes congestifs).
•Chez un patient diabétique dans un contexte d’insuffisance cardiaque les sulfamides hypoglycémiants sont préférés aux biguanides (CI : maladie chronique pouvant entraîner une hypoxie tissulaire).
• La FA associée à l’insuffisance cardiaque est traitée par digoxine (seule indication) et toujours par un traitement anticoagulant type anti vitamine K (AVK) ou anticoagulants oraux directs (AOD). Le score CHA2DS2-VASc (Congestive heart failure, Hypertension, Age - d'emblée affecté de deux points -, Diabetes, Stroke - d'emblée affecté de deux points -, Vascular disease, Age, Sex) permet de choisir le traitement anticoagulant adapté.
Les médicaments à éviter
Les AINS chez ce patient arthrosique.
Le suivi du médecin traitant : type et fréquence
• On propose un suivi des paramètres métaboliques de la fonction rénale et de l’ionogramme sanguin tous les 3 mois.
• Le taux de digoxinémie est réalisé tous les 6 mois en moyenne (nombreuses interactions médicamenteuses).
• Le BNP ou le Pro-BNP(pas les mêmes laboratoires et normes) ne sont pas des marqueurs de suivi en dehors de l’existence de signes cliniques délétères. La surveillance du poids et la recherche de signes cliniques de décompensation débutante (majoration des œdèmes des membres inférieurs, asthénie, dyspnée, toux persistante, insomnie récente) font parties du suivi régulier. Dans ce cas la modification de la dose de furosémide et la surveillance du taux de BNP, ou NT-pro BNP, à intervalle d’un mois permet un suivi rapproché. Une élévation du taux nécessite une consultation cardiologique.
• Penser à la vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique.
• Si le patient est Insuffisant cardiaque non coronarien, le mettre en ALD n° 5 (insuffisance cardiaque grave)
Le suivi cardiologue : type et fréquence
• Pour ce patient une consultation cardiologique tous les 6 mois, un test d’ischémie à l’effort tous les ans et une échographie cardiaque tous les 2 ans.
• Si ce même patient était insuffisant cardiaque et insuffisant coronarien de moins de 12 mois, qu’il est une pose de stents ou non, il reçoit deux antiagrégants (Kardégic® et Ticagrélor ou Prasugrel ou Clopidogrel) et un AVK ou un AOD. Si le syndrome coronarien est stable depuis plus de 12 mois un antiagrégant type Kardégic® 75 mg avec un AVK ou un AOD est suffisant.
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