Près de 10 % des consultations de soins primaires auraient pour motif une toux. Une vaste étude européenne présentée au congrès 2011 de La Wonca et récemment rapportée dans la revue Exercer (1) a cherché à évaluer la valeur diagnostique de l’entretien, de l’examen clinique et des marqueurs de l’inflammation dans le diagnostic de pneumopathie chez les patients consultant en soins primaires pour une toux aiguë.
-› Ce sont 16 réseaux de recherche en soins primaires de 12 pays européens qui se sont lancés dans ce travail. L’étude a porté sur 2 820 patients adultes consultant leur médecin généraliste pour une toux évoluant depuis moins de 28 jours. Ils étaient âgés en moyenne de 50 ans, majoritairement du sexe féminin (60 %). Outre le recueil des données de l’entretien et de l’examen clinique, chaque patient se soumettait à un prélèvement sanguin pour dosage de la CRP et de la procalcitonine. À J3, une radiographie pulmonaire était réalisée et constituait l’examen de référence pour affirmer ou réfuter une pneumopathie.
C’est ainsi qu’une pneumopathie, authentifiée sur clichés radiologiques, a été retrouvée chez 5 % (140) des patients tousseurs.
-› Du point de vue clinique, parmi les signes et symptômes évalués, une valeur diagnostique indépendante en faveur de la pneumopathie a été observée pour l’absence de rhinorrhée, la présence d’un essoufflement, de crépitants à l’auscultation, la diminution du murmure vésiculaire, la tachycardie (› 100/min) et une température supérieure à 37,8°C. La combinaison des deux signes les plus prédictifs (crépitants et température supérieure à 37,8 °C) affichait une valeur prédictive positive de 37 % pour la pneumopathie.
-› Du point de vue biologique, la valeur prédictive positive de la CRP variait entre 12 % et 35 % mais, en revanche, sa valeur prédictive négative atteignait des scores importants, entre 97,4 % et 96,1 %. La CRP améliore donc la probabilité diagnostique alors que la procalcitonine n’apporte pas de valeur ajoutée.
-› À propos de ces résultats, les commentateurs de la revue Exercer soulignent l’importance de ne pas appliquer « sans discernement les stratégies de prise en charge hospitalières » au cabinet médical. En effet, alors que le dosage de la procalcitonine se justifie en milieu hospitalier en raison de la prévalence importante de pathologies à des stades sévères, elle est inutile en médecine générale. De même, le score de Fine dont les critères sont classiquement utilisés pour décider d’une hospitalisation, devient inopérant en médecine de ville puisqu’il nécessite une gazométrie artérielle. L’index CRB-65, outil de décision fondé sur le risque de mortalité par pneumopathie en ambulatoire, mériterait quant à lui d’être mieux connu. Il propose d’hospitaliser le patient si au moins deux des critères suivants sont présents : tachypnée ≥ 30/min, PA systolique ≤ 60 mmHg, âge ≥ 65 ans et troubles de la vigilance.
1- Van Vugt S et al. Le diagnostic de pneumopathie chez les patients atteints de toux aiguë : résultats de l’étude européenne GRACE. exercer 2012 ;100(supll1) : 28S-9S.
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