DMLA, de nouvelles recos pour un repérage plus précoce

Afin d'améliorer la prise en charge de la DMLA, la HAS vient d’actualiser ses recommandations et publie une fiche mémo à destination des ophtalmologistes, médecins généralistes et gériatres.

Le document met notamment l’accent sur le repérage précoce. Car si « au stade initial, la dégénérescence de la macula ne provoque pas de déficience visuelle, sans repérage précoce et prise en charge adaptée, elle évolue et peut conduire à une altération sévère de la vue », rappelle la HAS. Elle constitue ainsi la première cause de handicap visuel chez les personnes de plus de 50 ans.

Or, quand un seul œil est atteint, « les patients peuvent méconnaître les symptômes précoces de DMLA, qui pourraient être pris en charge », alertent les experts.

Autosurveillance

Dans ce contexte, « les personnes âgées de plus de 50 ans, et ayant un ou plusieurs facteurs de risque de DMLA devraient surveiller leur vision monoculaire, régulièrement à domicile », recommande la HAS et bénéficier d’un examen ophtalmologique tous les 1 à 2 ans.

Les facteurs de risque de développer une DMLA sont les suivants : antécédents familiaux -facteur de risque principal-, obésité, régime alimentaire pauvre en oméga 3 ou riche en graisses saturées, tabagisme.

L'autosurveillance peut se faire en particulier à l'aide de la grille d'Amsler, outil d'autoévaluation facilement accessible via internet, qui permet au patient de détecter notamment une déformation des lignes (métamorphopsies). « Cette surveillance doit aussi inclure une vigilance quotidienne face à la survenue de signes visuels tels que déformation des objets observés », souligne la HAS.

Les autres signes fonctionnels évocateurs de DMLA sont l’apparition d’un ou plusieurs scotomes (tache sombre perçue par le patient) ; d’une diminution de la perception des contrastes ; d’une gêne en vision nocturne ; de difficultés à la lecture malgré une correction adaptée ; d’une sensation d’éblouissement ou encore de modifications de la vision des couleurs.

En présence de l’un de ces signes fonctionnels, chez un sujet de plus de 50 ans, il est recommandé de réaliser rapidement (sous moins d’une semaine) un examen ophtalmologique clinique complet. La fiche mémo rappelle les indications des examens complémentaires (fond d’œil bilatéral, mais aussi tomographie par cohérence optique (OCT) notamment, voire une angiographie) qui permettent de confirmer le diagnostic de DMLA et de déterminer la forme de la maladie présentée par le patient (atrophique ou exsudative).

Trois inhibiteurs du VEGF disponibles en France

Une fois le diagnostic posé, le traitement est fonction du type de DMLA. L'arrêt du tabac est conseillé dans tous les cas. La supplémentation en vitamines antioxydantes et oligominéraux n’est pas indiquée sauf en prévision d’une atteinte du 2^e œil. « Une supplémentation vitaminique peut alors être proposée, après avoir abordé les règles hygiénodiététiques, chez ces patients, car elle semble avoir, sur la base de l’étude de cohorte prospective Areds, un effet protecteur en réduisant de 25 % le risque de bilatéralisation à cinq ans », précisent les experts.

Sur le plan médicamenteux, l'injection intravitréenne d'un inhibiteur du VEGF (facteur de croissance de l'endothélium vasculaire) est préconisée en première intention pour les formes exsudatives.

À ce titre, « trois molécules sont actuellement disponibles et remboursées en France : le ranibizumab (Lucentis), l’aflibercept (Eylea) et le bevacizumab (Avastin, en prescription compassionnelle hospitalière uniquement) », indique la HAS qui laisse le choix entre les trois spécialités au libre arbitre de l’ophtalmologiste « leur efficacité étant équivalente ».

À travers cette recommandation, la HAS entérine donc, clairement l’utilisation de l'Avastin. Moins cher que les anti-VEGF spécifiquement développés pour la DMLA, cet anti-cancéreux est utilisé depuis plusieurs années dans la DMLA mais cet usage hors AMM a été longtemps fait polémique.

Lorsque la DMLA provoque un état de déficience visuelle, ou dans les cas de formes atrophiques, une rééducation est proposée au patient, pour favoriser son autonomie et développer des stratégies compensatrices de la perte de vision.

Qu'elle soit atrophique ou exsudative, la DMLA demande un suivi régulier sur le long terme, avec autosurveillance et consultation d'ophtalmologie.