Neuropathie amyloïde : les signes qui peuvent alerter

C’est une initiative qui vise à améliorer le diagnostic et la prise en charge d’une maladie rare et grave : la neuropathie amyloïde héréditaire à transthyrétine (NAH-TTR). Le Centre de référence des neuropathies périphériques rares a élaboré un protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) centré sur cette pathologie et relayé par la HAS.

Comme le rappelle une synthèse dédiée aux médecins traitants, « la neuropathie amyloïde héréditaire à transthyrétine (NAH-TTR) est une maladie génétique rare de transmission autosomique dominante résultant de mutations sur le gène (de la transthyrétine, un transporteur des hormones thyroïdiennes et du rétinol N.D.L.R.) TTR et n’affectant que les adultes ». Sous l’effet de ces mutations, la transthyrétine se transforme en fibrilles amyloïdes, qui se déposent dans divers tissus – « principalement dans le système nerveux périphérique et le cœur, mais de multiples organes peuvent être atteints — yeux, reins » - et en altèrent le fonctionnement.

Sans traitement, le pronostic est « péjoratif »,rappellent les auteurs du protocole avec une espérance de vie moyenne de 12 ans et, dans certaines formes, une évolution encore plus rapide vers la dépendance (avec « recours à une canne en 3 ans ») et le décès (« en 7 ans »).

Les traitements étiologiques émergent

Cependant, depuis quelques années, des options thérapeutiques étiologiques émergent avec un médicament « stabilisateur TTR », le tafamidis,désormais disponible, de même que des « silenceurs TTR » – le patisiran et l’inotersen.

Dans ce contexte, les auteurs du PNDS souhaitent notamment « expliciter (…) la prise en charge diagnostique ». D’autant que pour certaines formes, le diagnostic reste « difficile et retardé en moyenne de 3 ans après les premières manifestations ».

Certes, le diagnostic et l’évaluation initiale des patients reposent « sur une coopération pluridisciplinaire qui peut être coordonnée par un médecin d’un CRMR de la filière FILNEMUS, en lien avec les autres spécialistes (service de cardiologie et d’ophtalmologie en priorité) ». Mais encore faut-il repérer en amont les tableaux cliniques suspects.

Deux tableaux cliniques principaux

Le premier concerne la NAH-TTR à début précoce (avant 50 ans), qui touche « le plus souvent de patients de 25 à 35 ans, d’origine portugaise, avec des antécédents familiaux de neuropathie », détaille le PNDS. « Le tableau clinique est celui d’une polyneuropathie distale évolutive avec dysautonomie », dont les symptômes initiaux peuvent inclure des troubles sensitifs – tels que des paresthésies des pieds (40 %), des douleurs neuropathiques (5 %), des maux perforants plantaires – mais aussi une dysfonction érectile, des troubles digestifs (diarrhée, constipation, vomissements), un amaigrissement inexpliqué « inaugural dans 16 % des cas ».

Une autre présentation correspond à la NAH-TTR à début tardif (après 50 ans). « Il s’agit de la majorité des cas en France (75 %) ; le début est tardif, après 50 ans, et les antécédents familiaux font souvent défaut », expliquent les auteurs du PNDS. Les patients touchés par cette forme de NAH-TTR présentent cette fois un déficit sensitif à la fois proprioceptif mais aussi thermoalgique, ainsi qu’un déficit moteur « avec troubles de la marche précoces ».

D'autres symptômes initiaux

D’autres symptômes peuvent être observés. « Des présentations plus atypiques existent : neuropathie débutant aux membres supérieurs, neuropathie ataxiante, exceptionnellement neuropathie uniquement motrice, (avec des) diagnostics différentiels (…) alors très nombreux. » Et si la présentation initiale peut être digestive, la maladie peut aussi se révéler par des atteintes ophtalmologiques (vitréennes) ou cardiaques : « troubles conductifs, arythmie, hypertrophie ventriculaire à l’échocardiographie et insuffisance cardiaque », énumèrent les auteurs.

Au-delà de la détection des symptômes évocateurs de NAH-TTR, « le médecin traitant participe à la prévention des complications de la maladie (dépression, dénutrition, plaies cutanées), à la mise en place et la coordination des soins à domicile (renutrition, rééducation, soins infirmiers), mais également à la prise en charge psychologique et à l’information des apparentés sur l’intérêt du dépistage génétique présymptomatique ».