Adrien, 27 ans a présenté une rhinite allergique (RA) à partir de l’âge de 10 ans (allergie aux pollens de graminées) puis des crises de toux nocturnes à renforcement printanier à partir de 22 ans, mais peu fréquentes. Les symptômes de RA sont des éternuements et un écoulement nasal, sans obstruction nasale gênante, ni conjonctivite, durant 3 semaines par an, sans retentissement important sur le sommeil et la vie professionnelle. A 20 ans, l’exploration allergologique confirme l’allergie pollinique : tests cutanés (papule 7 mm pour le pollen de 5 graminées), IgE sériques spécifiques (›100 kUA/L pour la phléole).
QUE DIRE À CE PATIENT ?
Vous souffrez d’une RA par allergie aux pollens de graminées (herbes des prés qui poussent au printemps et émettent des pollens allergisants, plus précocement au sud qu’au nord de la France). La RA est classée selon la durée et l’intensité des symptômes (Tableau I). Dans votre cas, si les symptômes de RA peuvent être considérés comme « intermittents légers » ils ne sont pas loin d’être « intermittents modérés à sévères » car la toux nocturne que vous présentez est certainement un asthme méconnu qu’il faudra préciser (3,4).
Il n’existe pas de méthode efficace pour « éviter » les pollens. Le traitement vise à combattre l’inflammation nasale par des médicaments anti-allergiques qui se prennent par la bouche ou localement par le nez. Il existe aussi une méthode de vaccination ou immunothérapie allergénique (ITA) – la « désensibilisation » – qui permet de s’habituer aux pollens. Autrefois, elle nécessitait des injections sous-cutanées mensuelles. Aujourd’hui, elle se pratique très facilement par voie sublinguale en mettant des gouttes sous la langue et, plus récemment, un comprimé d’extrait de pollen qui fond localement. Attention : ce traitement nécessite un diagnostic précis et doit être initié par un allergologue (3,4).
TRAITEMENT DE LA RA LÉGÈRE
De nombreuses RA ne se manifestent que par des symptômes légers et n’impactent pas la vie du patient. L’automédication est fréquente et peut être orientée par les conseils d’un pharmacien avec remise de guides d’information comme celui d’ARIA (accord professionnel).
L’efficacité des antihistaminiques (anti-H1) est démontrée sur tous les symptômes nasaux, y compris, mais à un moindre degré, sur l’obstruction nasale (grade A). Les anti-H1 (uniquement de 2ème génération) constituent la prescription logique pour ce patient.
TRAITEMENT DE LA RA PERSISTANTE MODÉRÉE OU INTERMITTENTE MODÉRÉE À SÉVÈRE
Le choix se fait entre anti-H1 per os, anti-H1 local ou corticoïdes intra-nasaux (CIN) en fonction des préférences du patient, de ses capacités d’observance, et surtout de la nature des symptômes.
L’efficacité des CIN est démontrée sur tous les symptômes de la RA (grade A). Ils sont plus efficaces sur l’obstruction nasale que les anti-H1 (accord professionnel).
Les décongestionnants n’ont pas d’AMM au cours de la RA, mais les recommandations d’ARIA les proposent pour une durée de 3 à 5 jours, exclusivement chez l’adulte (›15 ansIls sont contre-indiqués chez l’enfant. Chez le nourrisson et l’enfant de moins de 5-6 ans on peut utiliser le lavage nasal avec du sérum physiologique.
Si les symptômes de RA persistante modérée ou de RA intermittente modérée à sévère ne s’améliorent pas au bout de 1 à 2 semaines, il s’agit d’une rhinite persistante sévère.
TRAITEMENT DE LA RA PERSISTANTE SÉVÈRE
Les CIN constituent le traitement de 1ère intention de la RA persistante sévère avec retentissement sur la qualité de vie (troubles du sommeil, perturbations des activités professionnelles, scolaire, ou récréatives) (grade A). Chez l’enfant, il faut les utiliser à dose minimale utile.
Les corticoïdes per os peuvent être utilisés pendant 5 jours pour initier le traitement (accord professionnel).
Les corticoïdes systémiques IM sont proscrits : risque d’atrophie musculaire avec les formes retard (grade C).
Les antileucotriènes sont indiqués au cours de la RA chez les asthmatiques insuffisamment contrôlés par les CIN.
Il faut évaluer l’indication de l’ITA. La voie sublinguale est efficace (grade A) et beaucoup plus sûre (effets surtout locaux) que la voie injectable (possibilité d’effets secondaires) ; elle est privilégiée chez l’enfant. Les comprimés à délitement sublingual constituent un important perfectionnement. Les études recommandent l’ITA aux allergènes suivants (acariens, pollens, Alternaria, animaux) après un diagnostic allergologique précis. Elle doit être réévaluée au bout d’un an.
Plusieurs études montrent qu’après l’arrêt d’une ITA bien conduite pendant 3 ans, ses effets bénéfiques persistent 3 à 10 ans après son arrêt (5).
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