VARICELLE : AVANT TOUT AVOIR LES IDÉES CLAIRES

Après une incubation de 14 jours (10-21 J) et une phase d’invasion brève, les macules se transforment en quelques heures en vésicules à contenu clair entourées d'un érythème à contour irrégulier. La fièvre reste modérée mais le prurit intense. Les vésicules, d’âges différents, se disséminent sur tout le corps, y compris les muqueuses, puis s’opacifient et s’ombiliquent. L'apparition de nouvelles lésions au-delà du 7e jour est rare. Il existerait 5 % de varicelles inapparentes.

La chute des croûtes laisse une dépigmentation transitoire et parfois des cicatrices, plus marquées sur peau lésée (eczéma…).

Chez l'adulte, le syndrome pseudo-grippal et l’éruption sont plus marqués.

On conseille une ou deux douches quotidiennes avec un savon ou pain dermatologique, en évitant les bains.

Les antiseptiques sont essentiels pour prévenir les surinfections : le HCSP conseille la chlorhexidine. Les antibiotiques locaux n’ont pas leur place.

Les crèmes cicatrisantes peuvent être utilisées mais les poudres, en particulier le talc, favorisent l’accumulation sur la peau de débris souvent surinfectés.

Le traitement du prurit repose sur les anti-H1 et la taille des ongles.

Le paracétamol est le seul antipyrétique qui doit être employé. L’aspirine est à risque de syndrome de Reye et les AINS de surinfections bactériennes.

› Le traitement antiviral est l’aciclovir IV pendant 8-10 jours, indiqué en cas de varicelle :

– de la femme enceinte, survenant dans les 8-10 jours avant l’accouchement?;

– du nouveau-né et, aussi, avant toute éruption lorsque la mère a débuté une varicelle entre J-5 et J +2?;

– grave (lésions cutanées profuses, signes généraux importants et/ou prolongés) chez l’enfant de moins d’un an. L’hospitalisation n’est pas indiquée sur le simple critère d’âge?;

– compliquée (en particulier pneumopathie)?;

– de l’immunodéprimé : déficits congénitaux, immunodépresseurs, chimiothérapie, corticothérapie, transplantés?;

› L’aciclovir oral n’a pas de place curative.

Si 4 % des varicelles se compliqueront, 3 500 patients/an seront hospitalisés et une vingtaine décéderont. Les complications les plus fréquentes sont cutanées et pulmonaires avant 5 ans, neurologiques chez le grand enfant et l’adolescent, pulmonaires chez l’adulte.

Une fièvre élevée, sa persistance ou sa réapparition en dehors d’une poussée éruptive doit faire évoquer une surinfection bactérienne.

Les complications bactériennes (S. aureus, S. pyogènes) sont avant tout des surinfections cutanées. La fasciite nécrosante, engageant le pronostic vital, débute par un érythème chaud et douloureux autour d’une vésicule; l’œdème s’étend au-delà de la zone cutanée assombrie dans un tableau septique

Toux et dyspnée d’installation rapide font craindre une pneumopathie, que le tabagisme favorise. Il s’agit typiquement chez le sujet sain d’une surinfection bactérienne et chez l’immunodéprimé d’une pneumopathie interstitielle volontiers hypoxémiante.

nAtaxie, syndrome méningé et nystagmus évoquent une cérébellite. Beaucoup plus rarement, troubles de conscience, convulsions et syndrome méningé font redouter une méningo-encéphalite. Le syndrome de Reye, rarissime, est une encéphalopathie aiguë accompagnée d'une atteinte hépatique (vomissements).

L'élévation modérée des transaminases est fréquente et asymptomatique, contrairement à la thrombopénie aiguë qui s’accompagne d'un risque hémorragique. Plus rares : thromboses, néphrites, arthrites…

L’INRS définit un patient comme exposé s’il a séjourné plus d'une heure dans la même pièce qu'un cas de varicelle contagieux ou s’il a eu un contact cutané direct avec des vésicules non desséchées de varicelle ou zona.

Nouveauté du calendrier vaccinal 2014 : à partir de 12 ans -et non plus 18-, le sujet non immunisé (le contrôle sérologique est facultatif), immunocompétent et exposé à la varicelle peut être vacciné dans les 3 jours post-contage.

La prise en charge des nouveau-nés, immunodéprimés non immunisés, patients sous aspirine au long cours, transplantés, femmes enceintes non immunisées, nécessite un avis spécialisé. Après réalisation d’une sérologie en urgence, l’administration d’immunoglobulines spécifiques (Varitect® en ATU) peut être proposée dans les 96 heures suivant le contage.