Les urgences infectieuses représentent environ 10 % de l’activité des médecins urgentistes. « À l’arrivée aux urgences, le motif infectieux est plus ou moins bien étiqueté. Il peut être relativement vague (décompensation d’une pathologie chronique, asthénie…) et ce n’est qu’au cours de l’évolution que l’on se rend compte qu’il s’agit d’un phénomène infectieux », souligne la Dr Julie Contenti (CHU de Nice).
Les pathologies les plus fréquentes dans ces services sont, de très loin, les infections respiratoires basses d’origine bactérienne ou virale, pendant la saison hivernale (grippe, Covid-19, etc.). Les infections urinaires (pyélonéphrites) sont également très fréquentes aux urgences. Les infections abdominales (appendicite, péritonite, cholécystite aiguë…) et les infections cutanées (en particulier l’érysipèle) viennent ensuite, suivies des infections neuroméningées, beaucoup plus rares mais beaucoup plus graves.
L’enjeu du diagnostic précoce
Mais le diagnostic de maladie infectieuse n’est pas toujours facile à poser car le motif de recours du patient est souvent aspécifique et la fièvre peut être absente, particulièrement chez les sujets âgés. « Chez les plus de 75 ans, la présentation est très fruste et l’hyperthermie n’est présente que dans 30 à 40 % des cas. Souvent, les symptômes ne sont pas évocateurs : fatigue, altération de l’état général, chutes à répétition à domicile… et ce n’est qu’après la réalisation d’examens complémentaires que l’on s’oriente vers une étiologie infectieuse, prévient la Dr Contenti. La fièvre n’est pas systématique dans les infections et inversement, toute fièvre ne s’explique pas forcément par une pathologie infectieuse. »
Les signes cliniques plus spécifiques signent les pathologies liées ; en cas d’infection des voies respiratoires basses : toux, dyspnée, augmentation de la purulence des crachats ; en cas d’infections urinaires : dysurie, pollakiurie, brûlures urinaires, douleur au niveau des reins ; en cas d’infection neuroméningée : céphalée, photophobie, vomissements, raideur de la nuque. « La clinique nous aide dans notre démarche diagnostique mais, dans la grande majorité des cas, il faut la compléter avec la réalisation d’examens biologiques et l’imagerie », insiste l’urgentiste.
Les critères d’orientation aux urgences
En ville, une fièvre élevée qui persiste plus de 48 heures nécessite un examen médical approfondi. La tolérance du patient à cette fièvre doit être évaluée et les paramètres vitaux mesurés (hypertension artérielle, fréquence cardiaque, saturation en oxygène, fréquence respiratoire). Si l’un de ces paramètres est altéré (baisse de tension, tachycardie, désaturation), le patient doit alors être orienté vers l’hôpital afin d’y réaliser en urgence des examens biologiques et paracliniques, impossibles à faire en ville rapidement.
L’antibiothérapie : suivi et réévaluation
Aux urgences, face à des patients à risque de sepsis avec une forte suspicion clinique d’infection bactérienne, la prescription d’une antibiothérapie repose le plus souvent sur une logique probabiliste, car les éventuels résultats bactériologiques ne sont alors pas toujours disponibles. « Il sera ensuite important de réévaluer la prescription au bout de 48 heures. Si le patient n’est plus à l’hôpital, cela peut être fait par le médecin de ville pour adapter le traitement au germe du patient, le poursuivre en fonction de l’évolution, ou au contraire l’arrêter si un virus est en cause », explique l’urgentiste.
La prescription doit être réévaluée en ville au bout de 48 heures
Dr Julie Contenti
Pour les infections respiratoires basses, les services d’urgence sont dotés de tests de diagnostic rapides PCR qui permettent en quelques minutes de connaître le virus en cause (grippe, Covid-19, VRS). « Ces tests sont bien plus sensibles que les tests rapides d’orientation diagnostic (Trod) que l’on trouve en ville, qui permettent néanmoins d’éviter la prescription inutile d’antibiotiques », note la Dr Contenti.
Entretien avec la Dr Julie Contenti, responsable du département de médecine d’urgence (Urgences, Samu, Smur), CHU de Nice
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