Contrairement à l’image qu’elle véhicule encore, la neurostimulation n’est plus toujours la solution de la dernière chance. Pour la douleur neuropathique résistante, la dépression ou les céphalées réfractaires aux thérapeutiques médicamenteuses, la recherche progresse, la palette technologique de stimulations neuronales s’étoffe, se démocratise et peut améliorer la qualité de vie de nombreux patients. À condition qu’ils soient adressés et puissent accéder aux structures spécialisées.
Bien que certaines existent depuis plusieurs décennies, les techniques de neurostimulation – qu’elles soient invasives ou non, périphériques ou centrales, ou encore électriques ou magnétiques – se sont multipliées ces dernières années, avec une accélération de l’innovation technologique, associée à la miniaturisation des dispositifs.
Douleur, maladies neurologiques, dépression mais aussi incontinences ou encore troubles digestifs : la diversification des méthodes a permis au fil du temps un élargissement des indications potentielles. Alors que les études sont de plus en plus souvent de bonne qualité, que les patients – bien sélectionnés et particulièrement sévères – reconnaissent pour une grande partie un soulagement qu’ils n’espéraient plus, ce type de traitement non pharmacologique figure de plus en plus souvent en bonne place dans les recommandations nationales et internationales. Par exemple, depuis 2020, la stimulation électrique transcutanée (TENS) fait partie des traitements préconisés en première ligne par les recommandations françaises dans les douleurs neuropathiques périphériques localisées.
Pour autant, la neurostimulation traîne encore une image de technique expérimentale, au caractère invasif, d’efficacité modeste voire nulle ou encore de solution de dernier recours. Avec, à la clé, un risque potentiel de perte de chance pour certains patients.
De manière générale, la prescription de la neurostimulation est réservée aux centres experts (centres d’évaluation et de traitement de la douleur ou CETD, services de psychiatrie et de neurologie spécialisés…) et à différents spécialistes. Mais dans certains cas, la question d’une éventuelle indication devrait être soulevée par tous.
Un déficit d’image
Le propos vaut notamment pour la neuromodulation médullaire. Comme l’a rappelé la Société française d'étude et traitement de la douleur (SFETD) en amont de son dernier congrès annuel, cette technique de neurostimulation implantée « est indiquée pour les douleurs neuropathiques chroniques réfractaires aux thérapeutiques conventionnelles, principalement les lomboradiculalgies post-opératoires ».
Chez le bon patient, « elle permet de restaurer une qualité de vie telle qu’il sera en mesure de reprendre des activités physiques, professionnelles, sociales et, avantage non négligeable, de diminuer voire stopper son traitement médicamenteux en commençant par les opioïdes », souligne la société savante. De fait, « son efficacité est d’au moins 50 % de soulagement (plus de 30 % de diminution de l’EVA), là où le “number needed to treat” des molécules “antineuropathiques” de référence est de plus de six », chiffre le Pr Philippe Rigoard, neurochirurgien (responsable de l’unité Rachis-Neurostimulation-Handicap, CHU de Poitiers). Pourtant, « malgré cinquante ans de recul avec la technique de la neuromodulation médullaire et, par exemple, 60 000 chirurgies rachidiennes annuelles pourvoyeuses de douleurs postopératoires résiduelles dont 6 000 environ restent réfractaires, la pénétration de la technique reste faible avec moins de 1 000 patients primo-implantés par an (2 000 en comptant les renouvellements de matériel) », regrette le spécialiste. Soit, en proportion, dix fois moins qu’en Belgique !
« On envisage encore trop souvent la stimulation médullaire après une errance thérapeutique faite de souffrance, appuie le Dr Marc Lévêque, neurochirurgien et algologue à Marseille. Or ce délai est péjoratif car il est désormais démontré que plus la neurostimulation est prescrite tôt, avant que ne s’enkyste la douleur, plus elle sera efficace. »
Dans ce contexte, « cette option thérapeutique doit être présente à l’esprit de tout médecin de la douleur confronté au patient présentant l’indication et ainsi faire partie de son arsenal thérapeutique », estime la SFETD. Le Dr Lévêque va plus loin, considérant même « qu’un médecin généraliste doit adresser ses patients, une fois qu’il a repéré une douleur neuropathique assez étendue et qui répond aux critères HAS, à un médecin anesthésiste ou à un neurochirurgien de la douleur qui travaille avec un centre de la douleur ».
Afin de mieux définir le rôle de chacun, la société savante devrait d’ailleurs publier prochainement un guide de bonnes pratiques qui détaille le parcours de soins coordonnés en stimulation implantée en médecine de la douleur.
La neuromodulation médullaire à visée antalgique n’est pas la seule à pâtir d’un déficit d’image. Par exemple, en psychiatrie, « les psychiatres envisagent peu le recours aux traitements neurochirurgicaux, même lorsqu’ils sont mini-invasifs et réversibles », regrette le Pr Philippe Fossati, chef du département de psychiatrie adulte de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris). Et la stimulation magnétique transcrânienne reste très peu utilisée, « faute de place dans les algorithmes de prise en charge des dépressions résistantes ».
Un accès limité
Faute aussi de remboursement. Si différentes techniques sont désormais prises en charge financièrement, la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) reste à ce jour non cotée et donc non remboursée, que ce soit dans la douleur mais aussi dans la dépression réfractaire où elle a pourtant démontré son intérêt.
Suite à une saisine de la Cnam, la HAS a édité en 2020 une note de cadrage afin d’évaluer l’intérêt du remboursement dans l’indication de dépression unipolaire et pharmacorésistante et le verdict est attendu sous peu.
Plus largement, en psychiatrie comme ailleurs, la diffusion de la neurostimulation se heurte aussi aux difficultés d’accès aux soins. Ainsi, l’engorgement des centres experts est un frein puissant à la stimulation antalgique. Au quotidien, seuls 3 % des patients peuvent accéder à une consultation dans les CETD, d’après le Livre blanc de la douleur de la SFETD, alors même que 70 % des personnes souffrant de douleur chronique sont mécontentes de leur prise en charge. « Notre attente dans la refonte de l’organisation des centres douleur est que ces patients chez qui la technique a des chances d’être efficace puissent bénéficier de coupe-file dans les CETD », indique le Dr Lévêque.
Autre frein : la méthodologie des essais cliniques n’est pas adaptée à ces techniques (absence de placebo et d’essais en aveugle, notamment). Pour la neuromodulation médullaire, la donne pourrait changer, avec l’arrivée de nouvelles formes d’ondes dites imperceptibles permettant d’écarter les biais liés aux paresthésies induites par les ondes actuelles. Le Dr Marc Lévêque dénonce aussi des difficultés d’appréciation des indications. L’exemple de la stimulation médullaire est là encore emblématique : l’indication concerne les douleurs invalidantes évoluant depuis plus d’un an, se répercutant sur la qualité de vie et le psychique, et rebelles à toutes les thérapeutiques, en particulier médicamenteuses. Mais ce dernier point est sujet à interprétation et aux critiques, car comme l’explique le spécialiste, « cela peut prendre de longs mois voire des années pour tester tous les antiépileptiques, les antidépresseurs, les morphiniques (au risque de s’exposer aux abus, aux effets collatéraux ou encore à l’hyperalgésie induite par les morphines), les patchs de capsaïcine ou la toxine botulique ».
De nouvelles indications en perspective
Malgré ces bémols, la recherche poursuit sa progression souvent impressionnante. La technologie ne cesse de se perfectionner, en particulier dans la neurostimulation médullaire. Côté technologie, « nous sommes passés d’électrodes de 4 contacts à 32, puis à la Closed Loop Stimulation (stimulations adaptatives en fonction des changements d’impédance des tissus), à des capteurs gyroscopiques intégrés… », énumère le Pr Philippe Rigoard. Par ailleurs, des cibles focales se précisent et la neurostimulation ne s’effectue pas uniquement au niveau de la moelle épinière. Enfin, « les études préliminaires suggèrent des indications potentielles comme les myélopathies, poursuit le spécialiste, les douleurs périnéales, cancéreuses, les angines de poitrine et les occlusions artérielles périphériques, les céphalées réfractaires, et pourquoi ne pas étendre la stimulation médullaire au système nerveux végétatif, avec une neuromodulation anti-spastique, anti-tremblements, ou dans l’hypertension artérielle maligne ? Pourquoi aussi ne pas imaginer stimuler le diaphragme ou la motricité des membres supérieurs et inférieurs ? »