Dans l’Aude, des patients sans médecin traitant mais pas sans issue

Autour de Carcassonne, en quelques années, trouver un médecin traitant est devenu une gageure. Entre 2015 et 2023, ce bassin de 60 000 habitants est passé de 80 à 28 généralistes. Or la caisse primaire (CPAM) estime qu’entre 13 000 et 15 000 patients du territoire ne disposent pas de médecin traitant, dont 3 500 qui souffrent d’une ALD. À côté de cela, 8 000 patients sont suivis par un médecin âgé de plus de 70 ans.

« C’est ce constat qui a permis la création de l’association Dalia, pour dispositif ambulatoire libéral innovant d’accès aux soins, raconte le Dr Erik Bravo, généraliste et président de l’association. L’idée consistait à mettre en place une structure de soins dédiés à la prise en charge et au suivi de patients atteints d’une ALD, toujours sur rendez-vous. Le dispositif s’appuie sur une équipe composée de sept généralistes, une infirmière en pratique avancée (IPA) et des assistantes médicales. » Retraités, en stage (Saspas), remplaçants, les médecins volontaires viennent de tout le territoire et au-delà. Ils constituent la partie « flexible » de l’équipe médicale. Les autres professionnels de santé, eux, composent la partie « stable » de la structure carcassonnaise.

Mais le projet, séduisant sur le papier, s’est vite heurté à une difficulté majeure lors de sa présentation aux collectivités : il n’entrait dans aucune case du point de vue réglementaire. « Finalement, l’Union régionale des professionnels de santé (URPS) Occitanie nous a parlé d’un modèle ambulatoire innovant déjà éprouvé dans le département voisin du Tarn et nous a accompagnés pour le dupliquer », décrit le Dr Bravo. Recouvrant l’ensemble du territoire de la CPTS du bassin carcassonnais, Dalia voit le jour à l’été 2023.

Cotation en IMT

Rémunérés à l’acte, les médecins cotent la première consultation en IMT (60 euros pour une consultation initiale d’inscription d’un médecin en tant que médecin traitant pour un patient relevant d’une ALD exonérante). L’infirmière en pratique avancée (IPA) facture elle aussi selon sa nomenclature. L’association Dalia bénéficie aussi de financements de la CPAM pour les salaires des assistantes médicales et d’aides des collectivités pour couvrir les charges matérielles (équipements médicaux, charges courantes, locaux, etc.).

En complément, tout ce petit monde bénéficie d’une garantie de revenus grâce à une enveloppe financière de 130 000 euros par an, octroyée par l’ARS dans le cadre d’une phase d’expérimentation qui court jusqu’en 2026. « En un an, nous n’avons utilisé que 40 000 euros sur cette enveloppe, car nous ne la déclenchons que lorsque nous n’atteignons pas le minimum garanti avec la tarification à l’acte », précise le Dr Bravo.

Un parcours de soins sur mesure

Concrètement, les patients repérés en ALD et sans médecin traitant, ou suivis par un praticien sur le point de partir à la retraite, sont adressés à l’association par des pharmaciens, des kinésithérapeutes ou des médecins généralistes… « Ils sont pris en charge lors d’une première consultation d’une trentaine de minutes, au cours de laquelle nous définissons un plan de soins personnalisé en fonction de leur stabilité, avance le Dr Bravo. Ainsi, un patient plutôt stable se verra proposer un suivi alterné entre l’infirmière en pratique avancée et un médecin. Si son état est très stable il verra de préférence l’infirmière trois fois de suite, puis le médecin une seule fois. Le tout dans des délais qui sont toujours adaptés à ses besoins. » Parmi cette nouvelle patientèle, âgée en moyenne de 65 ans, les médecins comptabilisent 55 % de femmes et constatent que le diabète est la pathologie la plus courante, suivie des maladies cardiovasculaires, des cancers, des BPCO sévères, des pathologies psychiatriques et enfin des maladies inflammatoires.

En quatorze mois d’activité, Dalia a permis la prise en charge de 935 patients dans le cadre de 2 200 consultations médicales, dont 800 en suivi régulier, car quelques créneaux restent toujours disponibles pour des consultations aiguës. Pour 2025, à effectif constant, les médecins tablent sur 1 000 patients.