Obésité : vers un quartet de soignants autour du patient adulte

Depuis 2021, le programme médico-éducatif GPS-Obésité est expérimenté au titre de l’article 51 dans les Hauts-de-France, le Centre-Val de Loire et l’Île-de-France. L’objectif est ambitieux : accompagner les patients ciblés par des équipes pluridisciplinaires et les intégrer dans le système de soin. Le parcours de soin est géré et coordonné par un maillage de proximité de soignants (médecin, psychologue, diététicien, enseignant en activité physique adaptée) et d’acteurs sociaux, formés à la prise en charge de l’obésité. Chaque équipe requiert quatre soignants au minimum, dont un médecin.

En Île-de-France, Romdes, réseau de santé multidisciplinaire sur l’obésité de l’adulte, est à la manœuvre. Porté par l'association Gresmo (groupe de recherche et d'études sur les maladies métaboliques et l'obésité) et soutenue financièrement par l'ARS, Romdes est piloté par la Dr Jocelyne Raison, enthousiaste médecin interniste et nutritionniste. Cette organisation expérimentale, explique-t-elle, vise à trouver « un modèle d’accompagnement des professionnels et des patients adapté à leurs conditions de vie ». « Il ne s’agit pas de médicaliser le problème du poids mais d’amener le patient vers des activités ludiques, sociales pour faciliter les changements de comportement, tout en s’appuyant sur une équipe pluridisciplinaire », confie-t-elle. Aujourd’hui, l’obésité est une maladie chronique qui touche plus de 17 % des Français. « Mais seuls 7 % ont consulté un médecin pour un problème de poids au cours des douze derniers mois », souligne la Dr Raison.

Le médecin traitant, « chef d’orchestre »

Au cœur de l’équipe, le médecin traitant est, avec le référent local de GPS-Obésité, « le chef d’orchestre », poursuit-elle : « Le premier contact du patient, c’est le médecin généraliste. C’est lui qui se charge d’inclure le patient à la suite d’un entretien dans le parcours ». Pour cette expérimentation, les critères d’inclusion ont été définis : les adultes de plus de 18 ans avec un IMC supérieur à 30 ou un IMC situé entre 25 et 30 avec une prise de poids récente ou comorbidité. En Île-de-France comme dans les autres régions, les généralistes volontaires bénéficient d’une formation de deux heures sur le repérage des troubles alimentaires. Une « piqûre de rappel » qui leur permet d’aborder l’obésité « sans être stigmatisant ».

Après un premier bilan d’évaluation initial, le généraliste oriente le patient vers un bilan éducatif assuré par le référent de parcours de l’équipe, constituée généralement d’un psychologue, d’un diététicien et d'un enseignant en activité physique adaptée ou d'un kiné. « Le référent demande à la personne ses besoins, ses attentes et définit un premier profil médical en fonction de sa trajectoire de vie », détaille la Dr Raison. Une fois ce bilan médico-éducatif réalisé, le référent fait le lien avec l’équipe pour fixer le programme d’éducation du patient et l’orienter vers des ateliers, des associations sportives et médico-sociales selon ses besoins. Le suivi est prévu sur deux ans par le médecin et le référent de parcours.

Un dispositif apprécié par les patients

Installé à Wattrelos (Nord), le Dr Jan Baran participe depuis 2022, avec cinq confrères de sa maison de santé, à l’expérimentation GPS-Obésité de sa région. Pour le généraliste, la mise en place d’une coordination transversale avec les autres soignants est une belle avancée pour ce territoire précaire, « où rien n’était organisé pour prendre en charge ces patients ». « Avec cette équipe, je sais que j’ai de la ressource sur laquelle m’appuyer. Je peux donc plus aisément aborder ce problème avec le patient, alors qu’avant je n’étais pas serein », témoigne celui qui est aussi maître de conférences à Lille.

Autre satisfaction pour le médecin : ce dispositif est jugé « utile » par ses patients. « Ils ont été ravis d’avoir des équipes de soin aussi bienveillantes, ce qui sous-entend qu’ils ont été confrontés à des soignants qui l’étaient moins. » Pour sa participation, le praticien touche une rémunération forfaitaire dérogatoire, soit 60 euros par patient pour une consultation longue initiale, puis 60 euros pour la consultation longue finale. Les autres intervenants touchent d’autres forfaits (44 euros pour le bilan éducatif ou 88 euros pour la coordination de parcours).

Depuis le début, le médecin de Wattrelos a inclus et suivi une dizaine de patients. Sur les trois régions, la mobilisation des soignants a permis d’accompagner 526 patients. Trente équipes avec 80 professionnels de santé dont 71 médecins sont investis. La généralisation de cette expérimentation est prévue dans deux ans.