PDSA : l’Assurance-maladie continue à guerroyer contre les centres de soins non programmés

Si 95 % des territoires sont couverts par la permanence des soins ambulatoires (PDSA) et 48 % des médecins libéraux y participent (un chiffre en hausse), l’Assurance-maladie (Cnam) veut optimiser ce dispositif de prise en charge des soins non programmés par les médecins généralistes aux horaires de fermeture des cabinets libéraux (le soir, la nuit, le week-end et les jours fériés). Le directeur général Thomas Fatôme a dans son collimateur « l’activité non régulée » des soins assurés par les médecins de ville en dehors de toute régulation préalable par les centres 15.

De fait, en 2022, ces actes non régulés ont augmenté de 47 % par rapport aux actes régulés (+ 21,8 %), indique le dernier rapport « Charges et produits », vaste document qui donne des pistes d’économies sur la santé qui ont pour vocation à être reprises dans le budget de la Sécu discuté à l’automne au Parlement.

Pour étayer son propos, la caisse s’appuie sur une étude inédite sur la PDSA. Au cœur de cette activité non régulée, la part des visites à domicile est en recul au profit des consultations en augmentation, surtout pendant les créneaux bien identifiés, soit en début et fin de nuit ou les week-ends et jours fériés, où s’appliquent aujourd’hui des majorations tarifaires comme 35 euros pour un acte de nuit ou 19,06 euros les dimanches et jours fériés et « en cas d'urgence justifiée par l'état du malade ».

Autre point sensible qui pèse sur les dépenses de la Cnam : la « multiplication des actes de téléconsultations » en hausse de 22 %, avec une progression de la participation des plateformes de téléconsultation. Parmi ces sociétés, un peu plus de la moitié (53 %) de leurs téléconsultations non régulées sont facturées la nuit et les jours fériés.

Selon la Cnam, le coût de l’activité non régulée représente 23 % des dépenses totales de la PDSA, soit environ 124 millions euros (contre 415 millions d’euros pour les actes et forfaits régulés). « Si cette croissance traduit une forte croissance des besoins de la population, l’émergence de l’activité non régulée en dehors de toute organisation territoriale de la prise en charge de ce type de soins pose question », peut-on lire dans le rapport.

Une majoration unique de 5 euros

L’Assurance-maladie propose donc de faire le ménage et, dans le même temps, des économies. La caisse (re)propose de faire le tri dans les structures de soins non programmés. Aujourd’hui, l’activité non régulée est principalement proposée par des centres de soins non programmés, ou centres de soins élargis ou centres de soins immédiats, qui fonctionnent avec des médecins libéraux. « Autant d’appellations que de modes de prise en charge », peste la Cnam dans son rapport. Et d’ajouter : « Si nombre d’entre eux rendent un tel service pour l’accès aux soins de la population, d’autres ont une pratique d’optimisation d’une part, peu compatible avec les règles de prise en charge par l’Assurance-maladie et d’autre part, peuvent conduire à une désorganisation des territoires ».

Ensuite, l’Assurance-maladie appuie l’idée de clarifier les règles tarifaires, ce à quoi s’est employée la dernière convention médicale. Pour éviter un certain effet d’aubaine (via la cotation des majorations pour l’activité non régulée), les partenaires conventionnels ont acté une majoration unique de 5 euros (cotée MHP) pour les consultations et visites non régulées, réalisées aux horaires de PDSA. Applicable à partir de janvier 2025, cette majoration sera aussi « facturable par le médecin traitant qui intervient pour ses patients en situation d’urgence clinique ». En conséquence de quoi, la facturation des différentes majorations tarifaires de nuit (35 euros), dimanche et jours fériés (19,06 euros) disparaît donc, confirme le Dr Luc Duquesnel (Les généralistes CSMF) au Quotidien.

Dans un contexte de pénurie médicale où l’accès aux urgences se fait avec une régulation préalable, la Cnam appelle donc « à stabiliser le cadre de régulation des centres non programmés par la mise en place d’un cahier des charges national » et à « continuer la lutte contre les pratiques tarifaires abusives ». À charge pour les futurs parlementaires de saisir la balle au bond cet automne, lors des discussions sur le prochain budget de la Sécu.