Aiguillée en ce sens par le Parlement et la Cour des comptes, l'Assurance-maladie a fait de la lutte contre la fraude un axe prioritaire, en lançant depuis l'automne 2020 des travaux pour évaluer le préjudice financier.
Les premières évaluations viennent d'être présentées au Sénat et à l’Assurance-maladie. La Cnam a décidé de ne pas calculer un taux unique de fraudes – « ni possible, ni réaliste » – mais de travailler par type de risque et par poste de dépenses en commençant par deux champs : les infirmiers libéraux et la complémentaire santé solidaire (C2S ou ex-CMU).
679 dossiers d'infirmiers libéraux épinglés
Pour les infirmiers libéraux, les travaux – qui se basent sur les contrôles de 2018 et leur redressement statistique – le taux de préjudice financier (couvrant les pratiques fautives et frauduleuses) est estimé « entre 5 et 6,9 % », selon la méthode utilisée. Ce qui aboutit à un préjudice annuel compris entre « 286 millions d’euros et 393 millions d’euros », pour un total de 7,5 milliards d’euros remboursés en 2021 par l'Assurance-maladie.
Dans les faits pourtant, les services n’ont détecté « que » 39,8 millions d’euros de préjudice financier pour 679 dossiers infirmiers en 2021. Les fraudes étaient principalement liées au non-respect de la nomenclature (62 % des dossiers), à des prestations fictives ou facturations multiples (22 %), aux fraudes à la prescription (13 %), à l'exercice illégal de la médecine (1 %).
Dans ce contexte, la Cnam a renforcé l’accompagnement des 6 000 infirmiers libéraux qui s’installent chaque année. Ses actions continuent par ailleurs de cibler les plus gros prescripteurs avec la visite des délégués de l'Assurance-maladie (DAM) auprès de 17 000 médecins.
C2S, un taux de fraude de 1,2 %
Concernant les assurés bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S, 7 millions en tout), les travaux – sur 10 700 dossiers tirés aléatoirement – révèlent un taux de fraude estimé de « 1,2 % » (soit 25 millions d'euros, lorsque les ressources réelles sont supérieures à trois fois le plafond maximum). Le taux de préjudice financier atteint même « 8,7 % » (soit 176 millions d'euros, avec un périmètre élargi englobant l'ensemble des ressources dissimulées). Dans le cas de la C2S, la Cnam rappelle toutefois l'ampleur du non-recours : cinq millions de personnes potentiellement concernées n’en font pas la demande.
Ces études qui documentent la fraude sociale n’en sont qu'à leurs débuts. Des évaluations sont programmées sur les indemnités journalières (IJ) et les transporteurs sanitaires avant la fin du premier semestre, avant d'autres travaux sur les généralistes, les kinés et les pharmaciens d’ici à la fin de l’année. En 2023, la Cnam analysera l’activité des chirurgiens-dentistes, des spécialistes et des biologistes.
Études de médecine générale
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