Pr Olivier Saint-Lary, président du CNGE : « À côté des vaccins, continuons la recherche sur les thérapeutiques »

Quand les pseudo-experts se répandent sur les plateaux, il s’active en coulisses pour apporter aux médecins des données scientifiques aussi fiables que possible. Fraîchement élu président du Collège national des généralistes enseignants (CNGE), le Pr Olivier Saint-Lary, 40 ans, détaille le rôle essentiel joué pendant la crise sanitaire par les généralistes impliqués dans la recherche. Le successeur de Vincent Renard souligne l’importance de la fiabilité des données pour gagner la confiance des médecins mais aussi des Français dans la vaccination. Il exprime ses craintes sur les variants et explique pourquoi il refuse la simplification des messages scientifiques. Entretien.

Vous accédez à la présidence du CNGE en pleine crise sanitaire. En cette période inédite, quelles doivent être les missions du Collège ?

Pr Olivier Saint-Lary : Notre mission est de produire de la connaissance et de l’information à l’ensemble des médecins généralistes, aux maîtres de stage et aux internes. Le CNGE s’est impliqué dans un grand nombre de projets de recherche en lien avec le Covid-19. Nous prenons part à l’étude Coverage, qui vise à évaluer les thérapeutiques médicamenteuses au stade précoce du Covid chez les patients fragiles. Le CNGE participe aussi à Covireivac, porté par l’Inserm pour évaluer l’efficacité et la sécurité des vaccins. De nombreux autres projets de recherche en lien avec le Covid sont menés par les départements universitaires de médecine générale dans le cadre de la prise en charge de patients, comme l’étude Coviquest qui vise à évaluer les comorbidités et l’aggravation de maladies pendant cette période où l’accès aux soins a pu être plus difficile.

Pourquoi est-il important que les généralistes s’investissent dans la recherche contre le Covid ?

Pr O. St.-L. : Leur rôle est primordial. On espère que les vaccins vont permettre de diminuer l’impact des nouveaux variants, mais si malheureusement des variants leur résistent, il est utile de continuer les recherches sur les thérapeutiques contre le Covid, dont certaines pourraient rester efficaces. Il est probable que l’on n’arrive pas à vacciner suffisamment de monde au moment où les variants vont gagner du terrain en France. Avoir des thérapeutiques que l’on peut donner en ville à un stade précoce pour diminuer la gravité de la maladie dans les populations les plus à risque est un enjeu très important.

Beaucoup de critiques ont été portées sur le retard de la campagne de vaccination contre le Covid-19 en France. Les partagez-vous ?

Pr O. St.-L. : Il est toujours facile de critiquer. Mais au-delà, il faut voir ce qui a dysfonctionné et ce qui peut être amélioré. Le temps initial pris pour informer les premiers patients et recueillir leur consentement était important. La différence entre le nombre de patients vaccinés en France, au Royaume Uni, aux États-Unis ou en Chine a été caricaturée. Les régimes d’autorisation sont différents d’un pays à l’autre. Il est normal qu’il y ait eu en France un décalage avec Israël ou les États-Unis. Nous rencontrons en revanche des difficultés logistiques indéniables.

Qu’est-ce qui pèche ?

Pr O. St.-L. : Il n’y a pas de difficultés à trouver des vaccinateurs en France. Nous avons en revanche un problème de disponibilité du vaccin et d’acheminement logistique d’un produit complexe avec des conditions de conservation particulières. Il aurait sans doute pu y avoir une meilleure anticipation à ce sujet. Quoi qu’il en soit, toutes les enquêtes montrent que les médecins généralistes sont prêts à s’impliquer dans cette campagne de vaccination. On peut souhaiter que cela aille plus vite mais il faut tout de même saluer l’arrivée de ces vaccins moins d’un an après le début de l’épidémie en Europe !

Le Pr Alain Fischer a annoncé qu’avec l’arrivée des nouveaux vaccins (AstraZeneca), les généralistes devraient être autorisés à vacciner au cabinet. En êtes-vous satisfait ?

Pr O. St.-L. : Oui, l’implication pleine et entière des médecins généralistes dans la vaccination est une bonne nouvelle pour la confiance et les échanges facilités avec les patients. Nous verrons quelles seront les modalités d’application de cette mesure. Un premier recensement montre que des initiatives locales portées par des médecins généralistes, au niveau des MSP, centres de santé ou CPTS, sont très fonctionnelles. Le modèle des grands vaccinodromes impersonnels est à éviter.

Le gouvernement a finalement autorisé les professionnels de santé de 50 ans et ceux ayant des pathologies lourdes à être vaccinés en priorité. Le politique a-t-il eu raison de revenir sur les recos scientifiques de la HAS ?

Pr O. St.-L. : Je ne suis choqué par aucune des deux ap-proches car chacune a sa logique. La stratégie de vaccination dans les Ehpad proposée par la HAS fait le pari de l’extrapolation de données scientifiques ; on sait que la mortalité et la gravité de la maladie sont très majoritaires dans les Ehpad. De même peut s’entendre la décision du gouvernement de vacciner en priorité les professionnels de santé. Pour des raisons d’exemplarité, il est important que les soignants soient vaccinés, c’est un message politique fort à envoyer. Par ailleurs, il est crucial de limiter l’arrêt de soignants pour maladie car il peut provoquer des ruptures de soins. Et même si ce n’est pas prouvé, on peut faire le pari que vacciner les soignants permettrait de diminuer le risque de transmettre le virus aux patients.

Les généralistes ont-ils les moyens de rassurer les patients, dont une part importante reste méfiante ? Comment le CNGE peut-il les aider à réaliser ce travail de pédagogie ?

Pr O. St.-L. : Toutes les enquêtes d’opinion montrent que l’acteur auquel les Français font le plus confiance pour échanger sur le vaccin est leur médecin traitant. On le constate au quotidien. Dans au moins une consultation sur deux, les patients posent une question sur le vaccin. C’est la raison pour laquelle le conseil scientifique du CNGE a publié des avis cette semaine autour des vaccins Pfizer-BioNTech et Moderna. Ces guides d’aide à la décision ont été développés avec les associations de patients et présentent factuellement la balance bénéfice-risque des vaccins. Nous espérons apporter aux praticiens de manière claire et synthétique des données pour qu’ils puissent accompagner leurs patients dans la prise de décision.

« Décider en fonction des données de la science », tel était le titre d’un récent communiqué du CNGE. Cette phrase est un peu son credo. Aujourd’hui, en situation d’urgence, acceptez-vous d’avancer dans la vaccination sans tout savoir ? Ou trouvez-vous que la France va un peu vite en besogne ?

Pr O. St.-L. : La position du CNGE est effectivement de décider en fonction des données de la science, mais cela ne veut pas dire pour autant qu’il faut ne rien faire tant qu’on n’a pas l’ensemble des données. Nous voulons être dans une démarche transparente. Sur les vaccins, nous disposons à l’heure actuelle de données extrêmement intéressantes. Dans l’histoire de l’humanité, on n’a jamais eu un vaccin développé aussi rapidement avec des données aussi largement publiées. Il nous semble en revanche important de ne pas simplifier les messages. Le CNGE a toujours refusé de tomber dans une simplification parfois infantilisante des données de la science en disant « le vaccin, c’est bien » ou « tel médicament, c’est mal ». Nous rappelons ce qui est prouvé sur le plan scientifique et ce qui relève de l’extrapolation ou de la décision sans preuve.

Il n’est donc pas tranché pour la vaccination que le rapport est clairement en faveur du bénéfice contre le risque ?

Pr O. St.-L. : Les vaccins sont porteurs d’espoirs mais nous avons sur eux assez peu de recul. Les bénéfices sont importants et clairement démontrés sur le plan scientifique, notamment sur la diminution des formes symptomatiques de Covid chez les patients vaccinés (avec Pfizer-BioNTech et Moderna). Le profil de sécurité à court et moyen termes est rassurant. Mais si on veut aller au bout des choses, il faut préciser que l’évaluation se fait vaccin par vaccin et que pour celui d’AstraZeneca, l’efficacité semble nette-ment moindre. On ne peut pas conclure d’une seule traite que « les vaccins contre le Covid sont efficaces ». D’autant que des points ne sont pas encore parfaitement clairs.

Sur quels points majeurs manque-t-on de certitudes ?

Pr O. St.-L. : L’efficacité des vaccins chez les populations les plus fragiles reste à démontrer, notamment chez les personnes âgées de plus de 75 ans. Ces dernières sont la cible prioritaire, il est donc important d’avoir rapidement des données solides dans cette population. Les essais ont permis d’avoir des données rassurantes sur la sécurité des vaccins mais on en a très peu sur leur efficacité. Celle-ci a été évaluée globalement chez les moins de 75 ans. Il y a urgence à vérifier s’il y a une aussi bonne efficacité chez les plus de 75 ans, tout comme il est nécessaire de savoir quelle est la durée de protection des vaccins. Mais là encore, on ne peut pas aller plus vite que l’épidémie. La question de la transmission du virus par les personnes vaccinées est aussi un point à éclaircir.

Avez-vous des craintes sur les nombreux variants qui apparaissent ?

Pr O. St.-L. : Oui, il y a des craintes. Il semblerait, sous toute réserve de publications scientifiques m’ayant échappé, que les vaccins soient efficaces contre le variant anglais. Mais il est évident qu’il y en aura d’autres. L’enjeu est donc de limiter la circulation du virus par la vaccination et par les gestes barrières et la distanciation sociale. Car plus le virus circule, plus il a de risques de muter. Dans une récente tribune publiée dans le Lancet, des responsables scientifiques, dont je fais partie, appellent les gouvernements à prendre des mesures pour limiter la propagation du virus. Et ce pour de multiples raisons. L’une d’elles porte sur le risque de s’exposer à de nouveaux variants dont certains seront peut-être plus difficiles à contrôler.

Que va changer cette crise sur l’organisation et la pratique de la médecine générale, selon vous ?

Pr O. St.-L. : Cette crise a entraîné une formidable mobilisation des soignants en ville et à l’hôpital. On a vu émerger en médecine générale le travail en équipe, de nouvelles organisations. On peut se féliciter de la capacité d’adaptation dont ont su faire preuve les généralistes. Elle a été encore plus rapide dans les structures de groupe, où il a été plus simple de s’adapter à la crise. On voit bien que sur la vaccination, cela engage les acteurs à travailler ensemble. Cette crise a aussi rappelé que les généralistes constituent un recours important pour les soins mais aussi pour obtenir des informations de santé publique ou de prévention.

L’essor de la téléconsultation a modifié la relation médecin-patient. Redoutez-vous que ce mode de consultation affecte l’examen clinique ?

Pr O. St.-L. : La téléconsultation a connu un boom ces der-niers mois auprès des médecins généralistes, mais on a aussi pu en mesurer les limites. Si elle est utile en période épidémique, la téléconsultation ne permet pas d’ausculter ou de mesurer la saturation dans le cas du Covid. L’appréciation de la gravité est beaucoup plus simple en présentiel. L’heure doit être à l’évaluation scientifique rigoureuse pour voir si la téléconsultation, en termes de sécurité des soins, est associée ou non à plus d’évènements indésirables ou si elle est associée à une plus grande prescription.

Cette crise a été marquée par un incroyable emballement autour de l’hydroxychloroquine dans le traitement du Covid-19. Comment éviter qu’un tel cafouillage se reproduise ?

Pr O. St.-L. : Il suffit d’écouter les avis du CNGE ! (rires) Le conseil scientifique du CNGE a été le premier à réagir fin mars quand le buzz commençait à se faire autour de l’hydroxychloroquine. Beaucoup de leçons pourront être tirées de cette crise. La première d’entre elles, c’est d’être exigeant vis-à-vis des données. On a assisté à l’avènement des pré-prints et mesuré leurs limites. Et observé combien il est important que les médias reprennent avec précaution les prises de parole isolées.

On ne vous a pas beaucoup vu, justement, sur les plateaux télé. Parce qu’on ne vous invite pas ou parce que vous refusez de vous y exposer ?

Pr O. St.-L. : Plusieurs acteurs du CNGE (dont moi-même) sont intervenus dans les médias, mais nous n’avons pas sollicité ces prises de parole. Nous avons limité nos interventions et acté que nous ne répondrions pas aux médias qui ont eu une attitude très critiquable en propageant des fake news. Au CNGE, nous avons privilégié notre travail, qui est de produire de la donnée scientifique rigoureuse.