Si les vaccins anti-Covid occupent le devant de la scène en ce début d’année, la recherche de traitements contre le coronavirus se poursuit et alimente régulièrement les controverses, entre espoirs déçus et promesses de molécules miracles. Alors que peu de traitements de repositionnement sont encore dans la course, le Pr Yazdan Yazdanpanah (infectiologue à l’hôpital Bichat et directeur de la nouvelle agence dédiée aux maladies infectieuses émergentes) mise surtout sur l’arrivée de molécules spécifiques. Certains anticorps monoclonaux bloquant l’entrée du virus dans la cellule semblent notamment prometteurs sous réserve d’être administrés suffisamment tôt. D’où un rôle accru pour la médecine générale.
Ces dernières semaines ont été marquées par plusieurs résultats négatifs concernant différents traitements potentiels du Covid-19. Pensez-vous qu’il faille définitivement abandonner l’idée d’un traitement universel du Covid-19 ?
Pr Yazdan Yazdanpanah : Je le pense en effet car le Covid-19 recouvre plusieurs maladies, avec des thérapeutiques plutôt axées sur la phase inflammatoire de l’infection (corticoïdes, héparine et autres), et des traitements antiviraux plus indiqués au stade précoce de l’infection, dès le diagnostic. Cependant, si aucun traitement antiviral n’a encore fait la preuve d’une efficacité significative et sans toxicité, certains résultats sont prometteurs et l’on commence à voir apparaître des traitements spécifiques.
Selon vous, quels sont les traitements spécifiques les plus prometteurs ?
Pr Y. Y. : Beaucoup d’espoirs reposent notamment sur les anticorps monoclonaux (voir encadré ci-contre). Deux d’entre eux ont déjà obtenu une AMM conditionnelle aux États-Unis dans le traitement des formes légères à modérées du Covid avec risque élevé de forme sévère et/ou d’hospitalisation : le produit de Regeneron-Roche qui associe deux anticorps monoclonaux (casirivimab, imdévimab) et le bamlanivimab (LY-CoV555) de Lilly. Tous deux ciblent la protéine S du virus, bloquant ainsi l’entrée du virus dans la cellule hôte. Ils s’administrent en perfusion IV unique dès que possible après un test viral positif et dans les dix jours suivant l’apparition des symptômes. Leur efficacité continue d’être évaluée (comme dans l’essai Recovery) avant une éventuelle autorisation en Europe.
D’autres traitements spécifiques, qui seront également à administrer très précocement, suivront probablement.
Concernant les traitements de « repositionnement », il y a eu pour le moment beaucoup d’appelés mais peu d’élus…
Pr Y. Y. : Les repositionnements de molécules ont en effet été nombreux et souvent décevants, mais certains candidats sont encore dans la course. Le remdesivir (initialement développé pour le traitement d’Ebola, ndlr) a longtemps cristallisé les espoirs, mais le couperet est tombé en fin de semaine dernière : il n’est pas efficace dans le Covid-19, à aucun stade de l’infection. En ce qui concerne l’ivermectine, les données sont rares. Son activité antivirale serait efficace mais à des doses très élevées. D’autres essais cliniques, en particulier en phase II sur le molnupiravir (un dérivé nucléosidique actif contre les virus à ARN, initialement développé contre la grippe, ndlr), sont en cours, l’effet mutagène n’étant observé semble-t-il qu’à des doses bien supérieures à celles utilisées dans le Covid-19. L’Institut Pasteur de Lille devrait bientôt tester le clofoctol, un antibiotique oral virucide, chez l’homme.
Concernant les immunomodulateurs, les essais avec le sarilumab (anticorps monoclonal utilisé dans la PR qui se lie aux récepteurs de l’interleukine 6, ndlr) et l’anakinra (antagoniste des récepteurs de l’interleukine 1 également indiqué dans la PR, ndlr) ont été suspendus à l’automne, le premier pour inefficacité, le second pour toxicité même s’il existe des données contradictoires. Pour sa part, le tocilizumab (autre anticorps monoclonal utilisé en rhumatologie, qui bloque le récepteur de l’IL-6 et inhibe la réponse immunitaire adaptative, ndlr) affiche des résultats discordants, mais il semblerait qu’il possède une efficacité en visant le tout début de la phase inflammatoire de la maladie et les résultats de l’essai Recovery sont attendus. De même, les essais sur l’interféron bêta-1a se poursuivent car les échecs observés pourraient être dus à un emploi trop tardif dans la maladie.
La vitamine D et la colchicine ont récemment soulevé l’enthousiasme. Que faut-il en penser ?
Pr Y. Y. : Il faut être extrêmement prudent vis-à-vis des annonces à propos de l’essai canadien avec la colchicine, qui doit être examiné par les pairs, mais aussi des données concernant l’intérêt de fortes doses de vitamine D dans les formes graves du Covid-19, les études publiées à ce jour étant discutables.
En matière de médicaments potentiels dans le Covid-19, il y a eu tellement de fake news depuis un an ! L’explosion des publications sans révision par les pairs ou préprints, que je soutiens pour la rapidité du partage des connaissances, a fait l’objet d’un mésusage regrettable avec de nombreux abus.
Afin de réguler l’emballement des initiatives de recherche, la France a d’ailleurs décidé cet été de prioriser les essais cliniques dans le Covid-19. À ce titre, le label Priorité nationale de recherche (PNR) a été créé. Une vingtaine d’essais en cours ont reçu ce label.
On s’oriente, semble-t-il, de plus en plus vers des traitements précoces. D’où un rôle accru pour la médecine générale ?
Pr Y. Y. : Le généraliste aura un rôle clé, à la fois dans le dépistage, mais aussi dans l’identification des patients testés positifs au virus et à risque de formes graves, puis dans la prescription très rapide de médicaments spécifiques, si ces derniers sont validés.
Contrairement à la corticothérapie, qui doit être administrée chez les patients hospitalisés sous oxygène, la prescription de ces traitements sera en effet du ressort des médecins traitants. L’échéance peut être relativement proche. C’est pourquoi il est important de se préparer dès maintenant afin d’organiser une mise à disposition en ville, avec la participation des médecins généralistes.
Il faut aussi améliorer la recherche clinique en ambulatoire et en ville. À ce titre, l’essai national Coverage (évaluant des médicaments en phase précoce de Covid-19 chez des patients ambulatoires) doit monter en charge.