Amélioration de la survie et moindre toxicité dans le myélome

CES TRENTE dernières années, le principal traitement du myélome multiple a été l’association melphalan et prednisone. L’arrivée de la transplantation de cellules souches autologues a prolongé la survie. Plus récemment, sont apparus le thalidomide, le lenalidomide et le bortezomib.

De fortes doses de dexaméthasone ont pour la première fois été utilisées en association avec des perfusions de vincristine et de doxorubicine dans le myélome réfractaire. Puis elle a été incorporée soit seule soit dans le cadre de protocoles d’induction pré-greffe dans le myélome nouvellement diagnostiqué. S’ils sont efficaces, ces régimes comportant de la dexaméthasone à haute dose sont toutefois associés à une toxicité significative et, dans certains essais randomisés, à une mortalité liée au traitement de 10 %. Il était intéressant de voir si l’association lenalidomide et dexaméthasone à faible dose est non-inférieure à l’association lenalidomide plus dexaméthasone à forte dose, cela avec une moindre toxicité. C’est ce qu’ont fait Rajkumar et coll.

Dans un essai en ouvert, sur quatre cycles de 28 jours :

- 223 patients ont reçu le lenalidomide (25 mg de J1 à J21) et 40 mg de dexaméthasone de J1 à 4, J9 à 12 et J17 à 20  (groupe haute dose) ;

- 222 ont reçu le lenalidomide de façon identique et 40 mg de dexaméthasone à J1, J8, J15 et J22 (groupe faible dose).

Après quatre cycles, les patients pouvaient soit arrêter le traitement pour avoir une greffe de cellules souches soit le poursuivre.

Effets toxiques de grade 3.

Premier résultat : après quatre cycles, 79 % des patients du groupe haute dose et 68 % du groupe faible dose avaient une réponse complète ou partielle. Mais au bout d’un an, la survie globale était de 96 % dans le groupe faible dose et de 87 % dans le groupe haute dose. Si bien que l’essai a été interrompu, les patients du groupe haute dose passant à de faibles doses. Des effets toxiques de grade 3 voire plus ont été notés dans les quatre premiers mois chez 52 % des patients du groupe haute dose et 35 % du groupe faible dose. De plus, dans les quatre premiers mois, on a enregistré 12 décès dans le groupe haute dose et 1 dans le groupe faible dose. Les effets secondaires les plus fréquents étaient des thromboses veineuses profondes (26  % dans le groupe haute dose, 12 % dans l’autre), des infections, y compris des pneumonies (16 % contre 9 %) et la fatigue (15 % contre 9 %).

The Lancet, publication en ligne le 22 octobre 2009.