Après un diagnostic de cancer de la prostate, il existe un risque de surtraitement et, a contrario, un risque de sous-traitement. En effet, les essais ayant comparé prostatectomie et surveillance ont mis en évidence un léger bénéfice de la chirurgie (11 %), avec un risque plus faible de progression métastatique ou de mortalité spécifique chez les hommes de moins de 65 ans. Mais, ces études soulignent aussi une absence d’évolution pour la majorité des hommes du groupe surveillance et montrent qu’il faut traiter huit hommes pour prévenir un décès par cancer. Il y a donc un risque de surtraitement pour les patients à bas risque, soit environ 50 % des cas.
Il est donc important de disposer de nouveaux outils, autres que la classification anatomoclinique pour apprécier le risque évolutif de ces cancers. Des marqueurs, de différents types, ont été développés ces dernières années.
Une signature de l’agressivité de la tumeur peut être apportée par des tests moléculaires, tels que Prolaris ou Oncotype DX, Decipher, Proveri. « Les études ont montré que ces tests sont corrélés au risque de récidive après prostatectomie, au risque de progression métastatique et pour le test Prolaris au risque de décès à 10 ans, expose le Pr Cussenot. Ces tests, réalisés sur le tissu de biopsie, ont bien sûr pour limite la représentativité des biopsies. Il est donc indispensable de développer l’imagerie (IRM avec fusion d’image en échographie) et les biopsies ciblées ».
Des marqueurs circulants ou urinaires sont également disponibles mais non remboursés. L’index Prostate health index (PHi), qui associe trois formes du prostate-specific antigen (PSA), est mieux corrélé à l’agressivité de la tumeur que le taux de PSA total chez les patients ayant une tumeur localisée. Au niveau urinaire, le score PCA3, apparait surtout utile après une première série de biopsies négatives. Il est en effet mieux corrélé au diagnostic de cancer qu’à l’agressivité de la tumeur.
L’IRM multiparamétrique et fonctionnelle
L’imagerie joue aussi un rôle majeur. La spécificité de l’imagerie par résonance magnétique (IRM 1,5 ou 3 Tesla), la visualisation anatomique en T2 est améliorée significativement par 2 séquences fonctionnelles, de diffusion et de contraste dynamique. Notamment, la mesure du coefficient apparent de diffusion (ADC) est bien corrélée au score de Gleason. « Une IRM multiparamétrique est réalisée dans le cadre du bilan du cancer de la prostate mais aussi de plus en plus souvent après une première série de biopsies négatives, où elle se montre aussi, voire plus performante que les tests biologiques sanguins ou urinaires », précise le Pr Cussenot. Des critères de « scoring » (ESUR-PI-RADS), ont été validés par la Société européenne de radiologie urogénitale pour standardiser le diagnostic de cancer de la prostate par IRM multiparamétrique.
Enfin, pour l’identification des hommes à risque de cancer de la prostate, outre les formes familiales, des tests génétiques (Oncoarray), basés sur l’analyse de combinaison de variants génétiques permettent de stratifier le risque de développer différents cancers à un âge donné: plus le nombre de variants augmente, plus le risque est élevé. Un pour cent de la population a ainsi un risque de développer un cancer de la prostate multiplié par 5, tandis qu’à l’opposé un homme sur cent a un risque divisé par 5. « Le recours à ce type de tests pourrait à l’avenir modifier la stratégie de dépistage individuel des cancers communs comme celui de la prostate », conclut le Pr Cussenot.
D’après un entretien avec le Pr Olivier Cussenot, institut universitaire de cancérologie Paris VI, hôpital Tenon, Paris
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