DANS LE dépistage du cancer du sein, la tomosynthèse, qui permet de s’affranchir du problème de superposition des tissus rencontré en mammographie 2D, représente une réelle avancée technique. Les résultats des travaux de trois équipes, aux États-Unis, en Italie et en Norvège, convergent pour souligner l’augmentation du nombre de cancers dépistés, par un facteur 1,3 à 1,4 par rapport à la mammographie 2D seule. Point important : les tumeurs dépistées ne sont pas des cancers peu évolutifs, de type in situ, mais invasifs. Plus sensible et plus spécifique, elle permet de réduire le nombre de faux positifs et de faux négatifs. Il reste à définir la place de cette technique dont l’impact sur le pronostic de la maladie n’a pas encore été évalué.
Dans le bilan d’extension locorégionale préthérapeutique du cancer du sein, l’IRM a des indications validées par la Haute autorité de santé : discordance entre la clinique, la mammographie et l’échographie pouvant entraîner une modification de la prise en charge thérapeutique ; choix thérapeutique difficile ; femme de moins de 40 ans ; femme à haut risque familial de cancer du sein. Mais le recours à l’IRM dans ce contexte se heurte encore à plusieurs limites. « D’une part l’accès, qui reste insuffisant en France. Or les indications ne doivent pas être adaptées au parc IRM, c’est le parc IRM qui doit évoluer pour répondre aux besoins, indique le Pr Patrice Taourel (Montpellier). D’autre part, et c’est là une ambiguïté qu’il faut lever, nous manquons d’études sérieuses démontrant que l’IRM systématique améliore le pronostic des patientes ou réduit le taux de récidive ».
Parallèlement, le nombre de biopsies guidées par l’IRM est en augmentation, et un effort doit être réalisé afin d’obtenir le remboursement du geste, accroître le nombre de centres capables de le proposer et développer un maillage sur tout le territoire, comme cela a été fait pour les urgences notamment. « Toujours dans le bilan d’extension, une nouvelle technique émerge : l’angiomammographie numérique, qui pourrait faciliter les biopsies », précise le Pr Taourel.
Autre domaine de progrès pour l’imagerie : le suivi des patientes. Plusieurs études, notamment celle de Punglia* suggèrent l’intérêt de réaliser des IRM annuellement au lieu de mammographies répétées chez les femmes ayant eu un cancer du sein avant l’âge de 50 ans, à haut risque de récidive et ayant bénéficié d’une conservation mammaire. La répétition des IRM permettrait de récupérer un diagnostic sur 100, taux comparable à celui du scanner systématique dans les traumatismes crâniens.
Enfin, chez les femmes recevant une chimiothérapie néoadjuvante, des études portent sur la place potentielle de techniques plus fonctionnelles – PETscan et IRM – pour laquelle des séquences d’imagerie fonctionnelle sont maintenant matures pour évaluer plus précocement la réponse à la chimiothérapie. L’objectif est de pouvoir soit opérer plus tôt, soit modifier la chimiothérapie chez une patiente non répondeuse.
Entretien avec le Pr Patrice Taourel, département d’imagerie médicale Lapeyronie, CHU, Montpellier.
*RS Punglia et al. J Clin Oncol. 2010 September 20;28(27): 4108-10.
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