CHEZ LES PATIENTS qui présentent un syndrome coronarien aigu avec ou sans élévation de ST, un saignement majeur est aussi fréquent qu’une récurrence d’infarctus et survient chez environ 5 % des patients. Une proportion substantielle de saignements survient au niveau du site d’accès.
Des études observationnelles ont suggéré que des saignements majeurs sont associés à un risque accru de décès et d’événements ischémiques. L’accès au niveau du site radial, superficiel et facile à comprimer, pourrait donner moins de saignements que l’accès fémoral. Des études observationnelles ont aussi suggéré un risque plus faible de décès et d’infarctus du myocarde après accès radial qu’avec un accès fémoral mais elles comportaient des facteurs confondants. La méta-analyse de petits essais randomisés a suggéré : que l’accès radial pourrait réduire le risque de saignements majeurs ; qu’il pourrait discrètement réduire l’incidence du facteur composite décès + infarctus + AVC ; mais qu’il pourrait accroître faiblement le taux d’échecs des procédures coronariennes percutanées.
C’est dans ce contexte qu’a été mis en place l’essai RIVAL (RadIal Vs femorAL access for coronary intervention), randomisé, multicentrique. À noter, parmi les signataires, le Pr Gabriel Steg (INSERM U698, AP-HP).
L’expertise du cardiologue interventionnel.
Étaient inclus des patients qui présentaient un syndrome coronarien aigu (SCA) avec ou sans sus-décalage de ST, chez lesquels une approche invasive était planifiée, le cardiologue interventionnel ayant une expertise pour les deux types d’accès (au moins 50 accès radiaux pour intervention coronarienne ces dernières années), le patient ayant une circulation duale intacte à la main (vérifiée par manœuvre de Allen).
Les patients étaient assignés soit à l’accès radial soit à l’accès fémoral, pour la coronarographie et l’intervention percutanée si celle-ci apparaissait cliniquement indiquée.
Le critère primaire d’efficacité était un critère composite : décès, infarctus du myocarde, AVC, saignement majeur non lié au bypass coronarien à trente jours. Les critères secondaires étaient : décès, infarctus, AVC ; ou saignement majeur non lié au by pass, à trente jours. Autres critères secondaires : complications vasculaires majeures au site d’accès à 48 heures et à 30 jours ; succès de la procédure.
Était considéré comme un saignement majeur, un saignement : fatal ; ou requérant la transfusion de deux ou trois culots globulaires ou équivalents de sang total ; ou provoquant une hypotension artérielle substantielle nécessitant des inotropes ; ou nécessitant une intervention chirurgicale ; ou provoquant des handicaps sévères ; ou intracrânien symptomatique ou intraoculaire avec baisse significative de l’acuité visuelle.
Gros hématome et pseudoanévrysme.
Entre juin 2006 et novembre 2010, 7 021 patients ont été enrôlés dans 158 hôpitaux de 32 pays. Au total, 3 507 ont été assignés à l’accès radial et 3 514 à l’accès fémoral.
Le critère principal a été atteint chez 128 (3,7 %) des 3 507 patients du groupe accès radial et 139 (4 %) des 3 514 du groupe fémoral (HR : 0,92). Les taux de décès, infarctus myocardique ou AVC à 30 jours étaient de 112 (3,2 %) des 3 507 sujets du groupe radial et 114 (3,2 %) des 3 514 sujets du groupe fémoral. Le taux de saignement majeur non lié au by pass coronarien à 30 jours était de 24 (0,7 %) des 3 507 patients du groupe radial et de 33 (0,9 %) des 3 514 patients du groupe fémoral (HR : 0,73 ; p = 0,23).
En ce qui concerne l’accès vasculaire : à 30 jours, 42 des patients du groupe radial et 106 des patients du groupe fémoral (HR : 0,40 ; p < 0,0001) présentaient un gros hématome. Un pseudoanévrysme nécessitant une fermeture est survenue chez 7 des patients du groupe radial et 23 de ceux du groupe fémoral (HR : 0,30 ; p = 0,006)).
« Les approches radiale et fémorale sont toutes deux des méthodes sûres et efficaces pour les interventions coronaires percutanées. Toutefois, le plus faible taux de complications vasculaires locales peut constituer un motif pour utiliser l’approche radiale », concluent les auteurs.
The Lancet du 4 avril 2011, publicaiton online. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60404-2.
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