De nombreux paramètres doivent être intégrés

SUR LE PLAN hémodynamique, le signal Doppler enregistré au niveau de la valve tricuspide permet d’estimer le gradient de pression systolique ventriculo-auriculaire droit par la formule de Bernoulli simplifiée. Selon cette formule, le gradient de pression est égal à 4 x (VmaxIT) ². La pression artérielle pulmonaire (PAP) systolique est alors obtenue par adjonction de la pression auriculaire droite à cette valeur. L’évaluation de cette pression auriculaire droite systolique nécessite toutefois une qualité d’enregistrement suffisante.

La pression artérielle moyenne peut être obtenue par adjonction de la pression auriculaire droite au gradient maximum entre le ventricule droit et l’artère pulmonaire. Ce principe connaît des limites liées aux multiples erreurs d’estimation qu’il suppose.

Elle peut également être estimée par une formule empirique (1) simple et facile à utiliser (PAP moyenne en mmHg = [PAP systolique x 0,61] + 2). Elle est toutefois considérée comme insuffisante par la Société européenne de cardiologie. Par ailleurs, en cas d’insuffisance tricuspidienne sévère avec flux laminaire, c’est-à-dire en cas de perte du caractère turbulent du flux, il n’est pas possible de calculer le gradient de pression systolique ventriculo-auriculaire droit, l’équation de Bernoulli étant non valide dans ce cas. Par ailleurs, la pression auriculaire droite est le plus souvent inférieure à 6 mmHg dans les situations de dépistage, ce qui induit un risque de surestimation de la pression artérielle pulmonaire systolique. Son évaluation est possible grâce à des abaques prenant en compte le diamètre de la veine cave inférieure en expiration et ses variations respiratoires.

Échographie et hypertension artérielle pulmonaire.

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), une maladie complexe à la confluence de différentes spécialités, résulte d’une obstruction progressive des artères pulmonaires de petit calibre (2). Cette obstruction se matérialise par une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires puis une insuffisance cardiaque droite. L’étude des pressions pulmonaires et l’évaluation du niveau de pression auriculaire droite, du débit cardiaque et des résistances vasculaires pulmonaires sont ainsi essentielles pour préciser les caractéristiques de la maladie. Il en va de même de l’étude de son retentissement sur la fonction ventriculaire droite. L’aspect normal du flux pulmonaire antérograde a un aspect en dôme avec pic mésosystolique. En cas d’HTAP, ce pic est précoce ou dédoublé. Le temps d’accélération pulmonaire (TAP), quant à lui, est considéré comme normal de 120 à 160 ms. Le diagnostic d’HTAP est évoqué s’il est inférieur à 90 ms. Le temps de relaxation isovolumique, normalement de 20 à 60 ms, est prolongé en cas d’HTAP. Les limitations du Doppler pulsé pulmonaire sont l’aspect semiquantifatif des mesures et leur dépendance du débit cardiaque ainsi que de la présence d’une dysfonction ventriculaire gauche. En revanche, sa valeur prédictive négative est bonne. Il est ainsi possible d’éliminer une HTAP si le TAP est supérieur à 130 ms.

L’estimation des résistances pulmonaires est également possible à partir de l’enregistrement du flux d’éjection pulmonaire (RVP = 10 [V max IT/ VTI pulm] + 0,16) (3).

L’étude de la fonction VD est complexe.

L’étude de la fonction ventriculaire droite est complexe du fait de sa géométrie particulière et de l’hétérogénéité de sa contractilité, longitudinale pour 70 % et circulaire pour 30 %, analogue à celles des fibres myocardiques qui le constituent (4). La lecture des images est donc difficile. La méthode de référence est l’imagerie par résonance magnétique nucléaire, en faisant appel à la méthode de Simpson (5). La trabéculation ventriculaire, la contraction longitudinale, la géométrie du ventricule droit, constitué de deux chambres non coaxiales, rendent difficile cette évaluation.

Il est donc nécessaire d’intégrer plusieurs paramètres échographiques, aucun n’étant à lui seul suffisant pour permettre de la caractériser. L’évaluation subjective est la méthode la plus simple. L’étude de la fraction de raccourcissement peut lui être associée. L’indice de performance myocardique décrit par Tei (6), normalement inférieur à 0,30, permet une évaluation de la fonction VD globale et a une valeur pronostique dans l’HTAP (7). L’amplitude de déplacement de l’anneau en échographie TM, ou Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) possède également une valeur pronostique (8). Enfin, le « speckle tracking », ou suivi dans l’espace de marqueurs acoustiques naturels, est du domaine de la recherche, comme la mesure du strain longitudinal, qui permet d’explorer la déformation du myocarde ventriculaire. Ces dernières méthodes permettent de s’affranchir des limites du Doppler tissulaire mis en œuvre au niveau de l’anneau tricuspidien (DTI).

L’étude du retentissement ventriculaire d’une insuffisance droite, enfin, doit analyser le remodelage cardiaque droit et le retentissement ventriculaire gauche.

D’après un entretien avec le Pr Gilbert Habib, Université de la Méditerranée, Faculté de Médecine de Marseille.

(1) Chemla D, et coll. Chest 2004 ; 126 (4) : 1313-7.

(2) McLaughlin VV, et coll. J Am Coll Cardiol 2009 ; 53 : 1573-619.

(3) Abbas AE, et coll. J Am Coll Cardiol 2003 ; 41 (6) : 1021-7.

(4) Naito H, et coll. Br Heart J 1995 ; 74 (2) : 186-91.

(5) Cottin Y, et coll. Radiology 1999 ; 213 (2) : 513-20.

(6) Tei C, et coll. J Am Soc Echocardiogr 1996 ; 9 (6) : 838-47.

(7) Yeo TC, et coll. Am J Cardiol 1998 ; 81 (9) : 1157-61.

(8) Forfia PR, et coll. TAm J Respir Crit Care Med 2006 ; 174 (9) : 1034-41.

(9) Ryan T, et coll. J Am Coll Cardiol 1985 ; 5 : 918-27.