L’ANGIOPLASTIE percutanée avec pose d’un stent est devenue le traitement standard des rétrécissements des artères coronaires, en particulier pour la prise en charge d’un angor instable. La thrombose du stent est une complication peu fréquente sous traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine et clopidogrel), qui peut toucher 4 % des patients au cours de la première année, et surtout dévastatrice, grevée d’une mortalité de 40 %, d’infarctus graves, chez 80 % des survivants, qui restent exposés à des récidives fréquentes.
Guillaume Cyala, Gilles Montalesco, Jean-Philipe Collet et coll. (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris) ont recherché à circonscrire des facteurs cliniques et génétiques qui permettraient d’identifier certains patients à risque de ces complications.
Une étude cas-témoins dans 10 centres français a été mise en place. Elle a concerné 123 patients chez qui une reperméabilisation coronarienne percutanée a été pratiquée et s’est compliquée d’une thrombose intra-stent précoce. Ils ont été comparés à 246 témoins ayant eu un stent sans rethrombose, appariés pour l’âge et le genre. Un prélèvement d’ADN a été réalisé. Des gènes de susceptibilité intervenant dans le métabolisme du clopidogrel ont été testés.
Trois génotypes liés au métabolisme du clopidogrel.
Des analyses multivariées ont été réalisées pour identifier quelles variables cliniques, angiographiques et génétiques (associées à la réponse plaquettaire au clopidogrel et au métabolisme de la prodrogue du clopidogrel en produit actif) peuvent être associées de manière indépendante à la survenue d’une thrombose précoce du stent. Un critère d’analyse principal est la précision d’une prédiction de rethrombose d’après l’étude de 23 variants génétiques concernant 15 gènes différents. Les résultats révèlent 3 génotypes liés au métabolisme du clopidogrel et aux fonctions plaquettaires (CY2C19, ABCB1 et ITGB3), se révélant constituer un facteur de risque indépendant d’une thrombose précoce du stent.
Les auteurs découvrent également 2 facteurs cliniques potentiellement modifiables d’une thrombose précoce du stent : la dose de charge du clopidogrel, ainsi qu’une interaction entre le clopidogrel et les inhibiteurs de la pompe à protons.
Ainsi, les patients dans le tertile le plus élevé du risque, lorsqu’on applique une modélisation combinant la génétique et la clinique, présentent une multiplication par 7 du risque de thrombose précoce du stent, comparativement aux patients dans le tertile le plus bas.
Au total, la combinaison de facteurs génétiques et cliniques devrait permettre d’améliorer la stratification des patients face à la thrombose du stent.
Il reste maintenant à valider la pertinence de ces facteurs de risque dans des cohortes prospectives. Et à étudier si des ajustements du traitement en se fondant sur cette stratification du risque permettent d’améliorer le pronostic des patients recevant une intervention coronarienne percutanée.
JAMA, 26 octobre 2011, vol. 306, n° 16, p. 1765-1774.
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