LES SCA doivent, de préférence, être admis en unité dédiée : soins cardiologiques intensifs ou Centre de Douleur Thoracique comme en Allemagne où il en existe un réseau important souligne le Pr Giannitsis (Allemagne).
La qualité de la prise en charge pré hospitalière d’une douleur thoracique est primordiale, ce qui suppose logistique adéquate et protocole précis :
- appel vers un centre d’urgence (15) ouvert 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 pour un tri diagnostique (antécédents etc.) par téléconsultation. Les appels au généraliste ou cardiologue sont, selon le Dr P. Goldstein (Lille), « une perte de temps », or le retard à l’admission est corrélé de façon indépendante à la mortalité précoce ;
- ECG et soins en ambulance selon le même protocole que le réseau d’hôpitaux de différents niveaux techniques vers lesquels le patient est transféré. Les ECG sont lus immédiatement. On distingue ainsi rapidement un SCA avec sus-décalage persistant de ST (STEMI) dirigé en priorité vers un service qualifié en angioplastie, d’un SCA sans décalage (NSTEMI).
En cas e STEMI une angioplastie percutanée est indiquée si le délai entre appel et gonflement du ballonnet est inférieur à 90 minutes pour un patient arrivant moins de deux heures après apparition des symptômes, ayant un myocarde encore viable et un faible risque de saignement. Elle l’est aussi quel que soit le délai en cas de choc ou si la fibrinolyse est contre-indiquée.
Si les conditions d’une angioplastie ne sont pas réunies, une fibrinolyse est entreprise dès que possible (si échec, angioplastie de rattrapage envisageable).
Le traitement anti-thrombotique.
La recherche clinique tend à préciser les modalités optimales d’un traitement anti-thrombotique associé ; par exemple :
- dans CLARITY TIMI 28 (3 491 patients STEMI de moins de 76 ans) la fibrinolyse dans l’ambulance avec traitement anti plaquettaire double (aspirine plus clopidogrel ou prasugrel) versus placebo est associé à une résolution de ST (F. Vergheugt 2006) ;
- l’étude TRITON –TIMI 38 menée chez des patients en STEMI bénéficiant d’une angioplastie percutanée, montre que l’association aspirine-prasugrel apporte un bénéfice supplémentaire en termes de risque vasculaire ischémique comparé à l’association comportant un antiagrégant de référence, de même que sur le risque de thrombose sur stent. Le risque de saignement grave est majoré ; le prasugrel est approprié pour les patients de moins de 75 ans, plus de 60 kg, sans antécédent d’AVC ou AIT.
Pour les patients NSTEMI, un bilan doit être effectué dans les trois heures si les tests troponine sont disponibles (négatif : angor instable ; positif : NSTEMI).
Un échocardiogramme permet d’évaluer la fonction ventriculaire gauche et d’éliminer les diagnostics différentiels. Pour ces NSTEMI des programmes d’évaluation se multiplient : traitements médicaux voire procédures invasives précoces, traitements chroniques à la sortie d’hôpital. L’étude ACCOAST évalue le prasugrel chez les NSTEMI au moment de l’angioplastie ou en prétraitement au moment du diagnostic.
Francfort. Conférence de presse « SCA et reperfusion » organisée par Daiichi Sankyo et Eli Lilly.
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