LA FIBRILLATION AURICULAIRE (FA), le plus fréquent des troubles du rythme cardiaque, n’est pas une affection bénigne puisqu’elle peut être source de symptômes (palpitations, fatigue, dyspnée et vertiges) et se compliquer d’AVC et d’insuffisance cardiaque.
Parmi les deux options thérapeutiques disponibles pour la FA permanente (le contrôle de la fréquence cardiaque et le contrôle du rythme), le contrôle de la FC est devenu le traitement de première intention.
Le niveau optimal du contrôle de la FC reste toutefois inconnu. Les lignes de conduites recommandent un contrôle strict ciblant une FC au repos inférieure à 80/minute (avec une FC à l’exercice inférieure a 110/minute), mais cette cible est arbitraire et ne repose sur aucun argument clinique.
L’étude RACE II ( Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation) de Van Gelder (Universite de Groningen, Pays-Bas) et coll. plaide maintenant pour abandonner le contrôle strict, en faveur d’un contrôle plus lâche de la FC.
Dans cette étude prospective multicentrique, 614 patients en FA permanente ont été randomisés en deux groupes : l’un traité pour ralentir la FC de repos seulement en dessous de 110/minute ; l’autre traité de façon à ralentir strictement la FC de repos en dessous de 80/minute (avec FC à l’exercice en dessous de 110/minute).
Au terme d’un suivi de deux à trois ans, l’étude montre que le contrôle moins strict de la FC, comparé au contrôle strict, est tout aussi efficace pour prévenir les complications cardio-vasculaires majeures (décès cardio-vasculaires, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, AVC, embolie systémique, arythmies potentiellement fatales) chez les patients en FA permanente, avec des complications chez 13 % des patients, comparé à 15 % pour le contrôle strict.
Dans le groupe de contrôle strict, la cible de la FC (moins de 80/minute au repos) a pu être obtenue chez 67 % des patients, avec des médicaments bloquant le nœud auriculo-ventriculaire (AV) dont les bêtabloquants (chez 79 % des patients) et des inhibiteurs calciques (chez 37 % des patients).
Dans le groupe de contrôle moins strict, la cible de la FC (moins de 110/minute au repos) a pu être obtenue chez 98 % des patients, grâce a des doses plus faibles de bêtabloquants et ceux-ci n’ont été requis que chez 65 % des patients. Une association de médicaments bloquant le nœud AV a été nécessaire chez seulement 30 % des patients, comparé à 69 % dans le groupe contrôle strict.
Pas de différence dans la fréquence des symptômes.
Par ailleurs, les deux groupes ne montrent pas de différences en matière de fréquence des symptômes ou des effets néfastes.
Dans un éditorial associé, le Dr Paul Dorian (St Michael’s Hospital, Toronto) souligne l’importante contribution de cette étude, en notant toutefois quelques limitations, notamment la possibilité qu’un bénéfice du contrôle strict de la FC ventriculaire puisse apparaître sur une période plus longue, couvrant plusieurs décennies.
Quelles conclusions tirer de cette étude ? « Une cible de fréquence cardiaque inférieure à 110/minute, bien qu’elle puisse gêner les médecins, est probablement aussi utile que les cibles actuellement recommandées de FC au repos et à l’exercice, au moins à moyen terme », déclare le Dr Dorian.
Van Gelder et coll., New England Journal of Medicine du 15 avril 2010, pp. 1363 et 1439.
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