L’INTERPRÉTATION des faits scientifiques faite par le groupe d’expert à l’origine de l’actualisation des recommandations pour la prise en charge de la la fibrillation atriale (FA) a conduit à proposer trois évolutions notables, sinon majeures, pour la pratique quotidienne.
Changement majeur, si les anticoagulants sont à prescrire chez tout patient dont le score CHA2DS2-VASc est au moins égal à 2 (classe 1, niveau de preuve A), ils doivent aussi être proposés chez ceux dont le score est égal à 1 (classe 2a, niveau de preuve A).
De ce fait, les seuls patients ne justifiant pas d’un traitement anticoagulant sont ceux dont le score CHA2DS2-VASc est égal à 0, c’est-à-dire les hommes de moins de 65 ans, sans hypertension artérielle, sans diabète, sans insuffisance cardiaque, sans maladie vasculaire et sans antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC) et/ou d’accident ischémique transitoire (AIT).
Tous les anticoagulants (antivitamines K [AVK] et nouveaux anticoagulants oraux [NACO]) peuvent être proposés dès que le score CHA2DS2-VASc atteint 1. Donc, les NACO sont des choix possibles en place des AVK.
Le choix entre AVK et nouveaux anticoagulants doit prendre en compte le risque hémorragique et les préférences du patient.
Les patients qui ne doivent pas recevoir les nouveaux anticoagulants sont ceux qui ont une maladie valvulaire cardiaque dont ceux ayant une prothèse valvulaire cardiaque, et ceux ayant une insuffisance rénale sévère (DFG ‹ 30 ml/min).
Les doses à utiliser sont précisées.
Concernant le dabigatran, les patients doivent recevoir 150 mg deux fois par jour, mais une dose plus faible (110 mg deux fois par jour) doit être utilisée chez les patients âgés de 80 ans et plus, chez les patients recevant certains traitements interagissant avec le dabigatran (comme par exemple le vérapamil), en cas de risque hémorragique élevé (défini par un score HASBLED de 3 ou plus) et chez les patients ayant une altération modérée de la fonction rénale (clairance de la créatinine comprise entre 30 à 49 ml/min).
Concernant le rivaroxaban, la faible dose de 15 mg une fois par jour devra être proposée en cas de risque hémorragique élevé (défini par un score HASBLED de 3 ou plus) ou en cas d’altération modérée de la fonction rénale (clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/min).
L’aspirine en cas de refus de toute autre forme de prévention.
Les auteurs des recommandations indiquent que les preuves d’un bénéfice de l’aspirine en prévention des AVC sont faibles avec un risque potentiel d’hémorragies majeures, notamment intracrâniennes, qui n’est pas significativement différent de celui enregistré sous anticoagulants, notamment chez les sujets âgés.
De ce fait, et du fait de la mise à disposition des nouveaux anticoagulants qui peuvent diminuer le risque d’hémorragies, l’utilisation des antiagrégants plaquettaires (comme l’association d’aspirine et de clopidogrel, et, mais de façon moins efficace, comme l’aspirine en monothérapie), pour la prévention du risque d’AVC dans la FA doit être limitée aux quelques patients qui refusent toute forme d’anticoagulation.
L’aspirine en monothérapie doit être réservée aux seuls patients refusant toute forme d’anticoagulant et refusant l’association d’aspirine et de clopidogrel.
Changement de perspective.
Comme l’abstention de traitement antithrombotique, essentiellement des anticoagulants, n’est proposée que pour les patients à plus bas risque, les auteurs des recommandations insistent sur la nécessité d’identifier les patients à bas risque (par exemple, les hommes de moins de 65 ans ayant une FA isolée) et non plus sur celle d’identifier les patients à haut risque.
De ce fait, il est préférable d’utiliser le score de risque embolique CHA2DS2-VASc plutôt que le score CHADS2, car le premier est plus discriminant pour distinguer les patients à faible risque.
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