Nouveaux antithrombotiques, nouvel antiarythmique

NOUS DISPOSONS schématiquement de deux types d’antithrombotiques : les antiagrégants plaquettaires (AAP), dont le chef de file est l’aspirine (ASA) et qui sont prescrits systématiquement chez les patients ayant de l’athérome quelle que soit sa localisation ; et les anticoagulants, dominés par les AVK, qui, eux, sont largement utilisés dans la prévention de la thrombose veineuse et chez les patients ayant une fibrillation atriale à risque.

Une bithérapie par AAP, associant aspirine et clopidogrel, est instaurée dans certaines situations comme la pose d’un stent ou un syndrome coronaire aigu, mais on assiste dans un certain nombre de cas à une résistance au clopidogrel, ce qui a conduit à développer d’autres molécules. « L’association prasugrel-ASA a fait la démonstration de sa supériorité sur l’association ASA- clopidogrel chez des patients bénéficiant d’une angioplastie dans l’étude TRITON, avec une réduction des événements ischémiques de l’ordre de 20 %, au prix d’un petit surcroît d’événements hémorragiques », a rapporté le Pr Danchin.

Autre AAP récemment développé : le ticagrelor, qui a été évalué dans les syndromes coronaires aigus et les infarctus du myocarde sans dilatation systématique dans le cadre de l’étude PLATO. Là aussi, et toujours en association à l’ASA, le ticagrelor s’est montré supérieur au clopidogrel, avec une réduction des décès cardio-vasculaires et de la mortalité globale, toutefois au prix d’une augmentation des événements hémorragiques.

Le dabigatran dans l’étude RE-LY.

Les antiocoagulants pour leur part se limitaient jusqu’alors aux AVK, dont le prototype est la coumadine, efficaces mais difficiles à équilibrer. Outre la contrainte découlant de la surveillance biologique impérative, les patients sont exposés à un risque tantôt de thrombose, tantôt d’hémorragie.

Un nouvel anticoagulant, de la classe des antithrombines, le dabigatran, dont l’intérêt majeur est de s’affranchir des mesures répétées d’INR, a été évalué versus AVK dans la fibrillation atriale (FA), et ce à deux posologies. L’étude RE-LY a montré qu’à la posologie la plus faible, le dabigatran fait aussi bien que les AVK pour la prévention des événements emboliques, mais avec une réduction très significative du risque hémorragique, en particulier des très redoutées hémorragies cérébrales. A la posologie la plus élevée, la prévention du risque thromboembolique est supérieure à celle observée sous AVK, avec un risque hémorragique comparable.

Autre progrès: le développement d’un nouvel antiarythmique, la dronédarone, successeur de la cordarone, dénuée des effets secondaires notamment thyroïdiens, oculaires et pulmonaires. Dans la FA, la dronédarone permet de réduire le risque combiné de nouvelle hospitalisation et de décès, et suscite donc un espoir dans une pathologie qui concernerait quelque 2 millions de personnes en France.

Conférence de presse du MEDEC « Cardiologie et prévention cardiovasculaire ».