Réduire les hospitalisations

Les recommandations de l’ESC sur la prise en charge des syncopes ont été actualisées en 2018. « Pour la première fois, le comité de rédaction comptait volontairement plus de non cardiologues que de cardiologues, souligne le Pr Vincent Probst. Cette multidisciplinarité paraissait importante pour coller à la réalité du terrain et apporter des réponses concrètes aux praticiens qui sont en première ligne, qu’ils soient généralistes, urgentistes, neurologues ou gériatres ».

De diagnostic relativement complexe, les syncopes sont une situation clinique fréquente, représentant environ 4 % des passages aux urgences. Elles sont à l’origine d’un taux important d’hospitalisations (souvent inutiles), dont la réduction était l’un des objectifs du panel d’experts pluridisciplinaire. Celui-ci a donc préconisé deux grands types de mesures...

Une collaboration entre les intervenants

D’une part, la création d’unité syncopes, déjà mise en avant par l’ESC dans ses recommandations de 2009 et formalisée par un document de l’EHRA (European Heart Rhythm Association) en 2017. En pratique, peu d’unités formelles ont été réellement créées. Mais le concept est de mettre en place une collaboration entre les différents intervenants, afin de pouvoir réaliser rapidement certaines explorations complémentaires sans avoir besoin d’hospitaliser le patient. « Il est important de mettre en place une véritable politique d’établissement », estime le Pr Probst.

D’autre part, une classification des patients en bas risque (drapeau vert) ou haut risque (drapeau rouge) doit être réalisée selon le déroulé de la syncope, les antécédents, les données de l’examen clinique et de l’ECG. « L’objectif de ces drapeaux est de faciliter le tri, en particulier aux urgences ».

La compréhension du mécanisme de la syncope guide sa prise en charge et les experts ont proposé un schéma en œil-de-boeuf, qui permet très rapidement de distinguer trois grandes situations : les syncopes réflexes, les syncopes cardiaques et les hypotensions orthostatiques.

Plus de holters ECG classiques

Sur le plan cardiovasculaire, il n’y a pas de bouleversements, mais quelques évolutions. L’une d’elle concerne l’arrêt des holters ECG simples, qui n’ont aucune rentabilité et ont donc été supprimés des recommandations. « Leur prix unitaire est certes faible, mais multiplié par un très grand nombre de patients, leur coût global devient considérable », souligne le Pr Probst. On peut en revanche avoir recours à un holter prolongé durant trois semaines, ou à un holter implantable en cas de suspicion d’une étiologie rythmique.

Une autre évolution, plutôt un retour en arrière, est la place retrouvée de l’exploration électrophysiologique, qui est indiquée en l’absence de diagnostic après l’évaluation non invasive. En cas d’intervalle HV (temps de conduction infrahissien) > 70 ms, l’implantation d’un pace-maker est proposée.

D’après un entretien avec le Pr Vincent Probst (Nantes)