POUR SUSPECTER un diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) chez un patient se présentant aux urgences avec une forte céphalée, trois règles de décision ont été mises au point par des spécialistes au terme d’une étude multicentrique sur cinq ans. La recherche des caractéristiques et symptômes rentrant dans ces cadres permet de poursuivre les examens en ciblant les sujets ayant la probabilité la plus élevée d’HSA.
Les céphalées représentent un motif fréquent de fréquentation des urgences (environ 2 % de toutes les visites). Les HSA ne représentent que 1 à 3 % de ces céphalées. Mais c’est un diagnostic qu’il est important que les urgentistes posent.
Les céphalées sous-tendues par une HSA sont à début brutal et fortement algiques. Des déficits neurologiques pouvant aller jusqu’au coma peuvent les accompagner, il faut donc engager les investigations sans trop attendre, surtout que les meilleurs examens sont réalisés sur un patient encore alerte.
Lorsqu’on soupçonne une HSA, le patient a d’abord un scanner, puis une PL si le scanner est négatif.
« Nous avons évalué les caractéristiques cliniques de patients sans atteinte neurologique se présentant aux urgences pour une céphalée d’installation rapide, devenue intense en une heure, pour déterminer quelles variables sont prédictives d’une HSA. »
Chez les 1 999 patients inclus, il y eut 130 cas d’hémorragies sous-arachnoïdiennes, à un âge médian de 43 ans ; 78,5 % ont rapporté que cette céphalée était « la pire de leur existence ».
Treize des variables recueillies sur l’histoire et trois à partir des examens des patients se sont révélées fiables et solidement associées à une hémorragie sous-arachnoïdienne.
« Nous avons combiné ces variables de façon à créer trois cadres de décision cliniques.
Ces trois règles de décision ont une sensibilité de 100 %. »
Les règles ont été mises à l’épreuve sur les données de l’étude. On constate alors que chacune d’entre elles si elle avait été appliquée, aurait réduit les taux d’investigation – scanner, ponction lombaire ou les deux – de 82,9 % (le chiffre dans l’étude) à un taux compris entre 63,7 % et 73,5 %.
Les trois règles de décision proposées sont :
1) première règle :
- un âge supérieur à 40 ans ;
- des douleurs de nuque, une plainte de raideur rachidienne ;
- une perte de conscience avec témoins ;
- un déclenchement par l’effort ;
2) deuxième règle :
- une arrivée aux urgences en ambulance ;
- un âge supérieur à 45 ans ;
- un épisode de vomissement au minimum ;
- une PAD › 100 mm Hg.
3) troisième règle :
- une arrivée en ambulance ;
- une PAS › 160 mm Hg ;
- des douleurs nucales, une plainte de raideur rachidienne ou nucale ;
- un âge compris entre 45 et 55 ans.
« L’application de chacun de ces modèles de décision permet de réduire les investigations non nécessaires sans manquer aucun cas d’HSA », soulignent les auteurs.
Chaque patient avec un ou plus des sept signes suivants - âge supérieur à 40 ans, perte de conscience établie, raideur ou douleur nucale, début à l’effort, arrivée en ambulance, vomissement, PAD › 100 mm Hg ou PAS › 160 mm Hg - doit être considéré comme hautement suspect de présenter une HSA.
Ces règles de décision doivent encore être validées avant d’être incorporées en pratique clinique.
BMJ, numéro en ligne, doi :10.1136/bmj.c5204
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