ENVIRON 30 % DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX (AVC) se manifestent sous une forme mineure ou par simplement un AIT (accident ischémique transitoire). Mais le risque de récidive sous la forme d’un AVC est élevé et concerne de 10 à 20 % des patients dans les trois mois suivant l’événement index ; la plupart de ces AVC survenant dans les deux jours.
L’étude CHANCE (Clopidogrel in High-risk patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events) a été menée sous la forme randomisée, en double aveugle contre placebo, dans 114 centres en Chine chez des patients à haut risque, après un AVC mineur ou un AIT. L’objectif est de tester un traitement de 3 mois par une combinaison de clopidogrel et d’aspirine sur le taux de récidive d’AVC. Les 5 170 patients ont été inclus dans les 24 heures suivant le premier événement. L’âge moyen est de 61 ans, 33,8 % ont une histoire d’hypertension artérielle, 21 %, un diabète, et 43 % sont fumeurs.
Un AVC aigu mineur est défini par un score de 3 ou moins à l’échelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), dont la cotation va de 0 à 42, les scores les plus élevés indiquant les déficits les plus importants. Le traitement est composé de clopidogrel à une dose initiale de 300 mg, suivie de 75 mg par jour pendant 90 jours, associé à l’aspirine à raison de 75 mg par jour. Le groupe témoin recevait un placebo à la place du clopidogrel.
Les événements neurologiques cliniques qui sont survenus pendant le suivi ont été évalués par imagerie au scanner ou à l’IRM.
Les résultats sont éloquents. Des AVC sont survenus chez 8,2 % des patients dans le groupe clopidogrel-aspirine, ce qui se compare positivement aux 11,7 % du groupe aspirine + placebo, soit un risque relatif de 0,68 (p‹ 0,001). Les risques hémorragiques associés à la bithérapie ne sont pas augmentés. En effet, une hémorragie modérée à sévère a atteint 0,3 % des patients de chaque groupe. Le taux d’AVC hémorragiques est également de 0,3 % dans les deux groupes.
Sans hémorragie supplémentaire.
« Chez les patients présentant un AIT ou un AVC mineur et qui peuvent recevoir un traitement dans les 24 heures qui suivent l’apparition des symptômes, la combinaison de clopidogrel et d’aspirine est supérieure à l’aspirine seule pour réduire le risque d’AVC dans les 90 jours, et n’accroît pas le risque d’hémorragie », concluent les auteurs.
L’aspirine et le clopidogrel agissent en synergie pour inhiber l’agrégation plaquettaire. Cette thérapeutique double est connue pour réduire le risque de récidive d’événements ischémiques dans le syndrome coronaire aigu.
Dans le profil de la population étudiée, les études ont montré que l’aspirine réduit le risque de récidive d’AVC précoce de 12 %. L’ajout du clopidogrel à l’aspirine réduit également le risque d’événement vasculaire de 20 % au cours du syndrome coronaire aigu. Dans cette publication, la sommation des deux effets aboutit à une réduction de 32 % des AVC à 90 jours.
Les résultats enregistrés par Wang et al. sont qualifiés d’« impressionnants » dans l’éditorial associé à l’article. Traiter 29 patients pendant 90 jours par l’association « clopidogrel+aspirine » prévient 1 AVC comparativement à l’aspirine seule. Le concept est particulièrement intéressant chez des patients qui présentent une athérothrombose aiguë symptomatique à prédominance intracrânienne, souligne l’éditorialiste ;il pourrait être testé sur d’autres populations et/ou avec d’autres molécules antiagrégantes.
Yongjun Wang et al., New England Journal of Medicine, 25 juin 2013 (éditorial de Graeme Hankey).
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