L’ESC a publié en 2019 trois recommandations qui intéressent tout particulièrement la prise en charge de la dyslipidémie : une lui est spécifiquement dédiée et celles sur les syndromes coronariens chroniques et la prise en charge du diabétique lui consacrent des chapitres.
Affiner le niveau de risque
« Même en prévention primaire, certains patients sont à très haut risque CV (1 à 1,5 % de mortalité ou d’infarctus du myocarde par an), ce qui équivaut au risque bas à intermédiaire de la prévention secondaire et incite à prendre en charge les facteurs de risque et en particulier les anomalies lipidiques de façon plus intensive », insiste le Pr Elbaz.
Toujours en prévention primaire, il faut dépister les hypercholestérolémies familiales. L’attention doit être attirée par un LDL-cholestérol (LDLc) à plus de 1,80 g/l. Le Dutch Lipid Clinic Network (DLCN), basé sur les antécédents familiaux et personnels, le taux de LDL, la présence d’arc cornéen ou de xanthome permet en l’absence d’analyse génétique d’évaluer la probabilité d’une hypercholestérolémie familiale hétérozygote.
Chez les diabétiques, SCORE n’est pas pertinent. Le très haut risque est défini par l’existence d’une pathologie CV avérée, de trois autres facteurs de risque ou de l’atteinte d’un organe-cible. Le haut risque correspond à l’existence d’un diabète de plus de 10 ans avec un autre facteur de risque (FR) CV. Le bas risque ne concerne que les diabètes de moins de 10 ans sans FR, tout en sachant que le risque faible du diabétique reste très élevé.
Un autre point important soulevé par les recommandations : la prise en compte des atteintes infracliniques pour reclassifier le risque, comme des lésions coronaires, carotidiennes ou périphériques serrées à l’imagerie, ou un score calcique élevé qui fait son entrée dans les recommandations.
Des objectifs lipidiques plus stricts
L’ESC s’est pratiquement alignée sur le NICE. Ainsi, le LDLc devrait être inférieur à 1,15 g/l chez les patients à bas risque (moins de 10 % d’évènements à 10 ans), à 0,55 g/l pour le très haut risque, les diabétiques et les personnes en prévention secondaire, et à 0,7 g/l avec une baisse du LDLc de plus de 50 % chez les personnes à haut risque. Des chiffres qui restent à nuancer, l’objectif n’étant pas toujours aisé à atteindre.
Une approche thérapeutique progressive
Les recommandations préconisent pour atteindre la cible d’instaurer, en plus de l’amélioration de l’hygiène de vie, une statine à la dose a priori efficace. On peut se référer, avant la prescription, à un tableau indiquant quel est l’effet attendu sur le LDLc en fonction du pouvoir hypolipémiant de chaque statine et de sa posologie (voir tableau).
En cas d’échec après 3 à 4 semaines, on associe l’ézétimibe. S'il a un faible impact prescrit seul, l'ézétimibe a fait la preuve de son effet synergique avec la statine dans l’étude IMPROVE-IT. Globalement, on table sur 30 % de réduction du LDLc avec une statine à pouvoir modéré, 52 % avec une statine à haut pouvoir hypolipémiant à posologie maximale et 65 % si on l’associe à l’ézétimibe.
Si le niveau initial du LDL est très élevé, on est parfois amené à prescrire d’emblée soit une statine à haute intensité, soit l’association à l’ézétimibe.
Si la baisse est insuffisante, les recommandations introduisent les anti-PCSK9, l’alirocumab étudié dans le programme ODYSSEY ou l’evolocumab dans le programme FOURIER. Les anti-PCSK9 associés à une statine à forte posologie peuvent réduire le LDL de 75 %, de 85 % avec statine et ézétimibe. Cependant, les anti-PCSK9 n’ont pas l’AMM en France en dehors des hypercholestérolémies familiales. Des discussions sont toujours en cours dans le syndrome coronarien aigu récent avec l’alirocumab, et probablement pour l’evolocumab. La stratégie doit être réévaluée au moins une fois par an, plus souvent en cas d’évènement intercurrent ou si l’objectif n’est pas atteint.
Et la nutrition ?
On insiste toujours sur la nécessité d’améliorer l’alimentation, vu ses bénéfices globaux, tout en sachant que le rôle du cholestérol alimentaire est faible, de même que celui de l’apport en fibres. « Ceci est vrai en population générale, mais individuellement l’impact de l’alimentation est très hétérogène et chez certaines personnes bien supérieur à ce qu’on pouvait penser », détaille le cardiologue.
D’après un entretien avec le Pr Meyer Elbaz, CHU de Toulouse
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